Resumo

Vasculites por infecção pelos vírus da família Herpesviridae são complicações raras e severas que podem acometer artérias cervicais e intracranianas, levando a inflamação transmural, estenose e eventualmente infarto. Este relato de caso visa demonstrar a importância da neuroimagem na identificação e manejo clínico desta condição.

HISTÓRICO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, 40 anos de idade, sem comorbidades conhecidas, apresentou-se com quadro de baixa acuidade visual de início súbito, desorientação e cefaleia holocraniana. Tinha história prévia de parestesia em hemiface e membro superior à esquerda há 1 mês, e de herpes zoster facial há 1 ano, sem acometimento oftalmológico.

ACHADOS RADIOLÓGICOS

O estudo de ressonância magnética (RM) evidenciou na difusão infarto / isquemia recente nas regiões temporo-occipital mesial, corpo e cauda do hipocampo direito, bem como ao longo do esplênio do corpo caloso à direita, no território de irrigação da artéria cerebral posterior direita (Figura 1). O FLAIR evidenciou focos de alteração de sinal no centro semioval direito (território de fronteira vascular interna direita e vasos perfurantes) (Figura 2), ausentes em estudo pregresso. As sequências angiográficas TOF (Figura 3 A) e pós contraste (Figura 3 B) demonstraram estenoses de grau acentuado das artérias carótida interna após a emergência da artéria oftálmica e comunicante posterior à direita (ACoP) (com fluxo reduzido/lentificado a jusante e estenose acentuada/suboclusiva do segmento P1-P2 da artéria cerebral posterior direita (ACP). O estudo de parede de vaso (VWI) pré e pós contraste demonstrou acentuado espessamento parietal e intenso realce circunferencial nas artérias carótida interna (do segmento cervical distal ao supraclinoide, (Figura 4), comunicante posterior e transição dos segmentos P1-P2 da artéria cerebral posterior à direita (Figura 5).

DISCUSSÃO

O caso em questão ilustra uma vasculite associada à reativação do vírus varicela-zoster (VVZ), corroborada pela positividade do PCR no líquido cefalorraquidiano (LCR) e pelo histórico de herpes zoster facial prévio. Os achados de RM e angiografia por RM revelam infartos / isquemias recentes nas regiões temporo-occipital mesial, corpo e cauda do hipocampo direito, bem como ao longo do esplênio do corpo caloso à direita, compatíveis com o território de irrigação da ACP direita, além de estenoses de grau acentuado da ACI direita e estenose acentuada / suboclusiva do segmento P1-P2 da ACP. O estudo de parede de vaso (VWI) demonstra espessamento parietal circunferencial e realce intenso nos segmentos afetados, padrão característico da inflamação transmural acarretada pela vasculite, diferenciando-se da ateromatose que geralmente é excêntrico e com presença de placas calcificadas e/ou não calcificadas (podendo conter lípides e sangue) e com realce variável, bem como da dissecção arterial que é excêntrica e, em geral, com presença de hematoma intramural, podendo haver pseudoaneurisma e/ou flap intimal, e da síndrome de vasoconstricção cerebral reversível que é um distúrbio do tônus muscular da parede e não vai expressa, ou será sutil, o espessamento e realce parietal [1]. A história de herpes zoster facial um ano antes do evento isquêmico é crucial, pois o VVZ pode disseminar-se retrogradamente do gânglio trigeminal para a adventícia de artérias intracranianas, desencadeando inflamação transmural e estenose [2]. Esse mecanismo explica o acometimento da ACI após a origem da artéria oftálmica e da ACP, mesmo sem envolvimento ocular prévio [3]. Apesar da coinfecção por HHV-7 detectada no LCR, seu papel patogênico permanece incerto, sendo o VVZ o principal agente etiológico, conforme observado em séries que destacam a raridade de manifestações neurológicas isoladas do HHV-7[2]. O VWI, técnica destacada por Tan et al. [1], foi fundamental para identificar o realce circunferencial da parede arterial, sugestivo de inflamação ativa, diferenciando a vasculite de outras etiologias. Esse padrão é consistente com estudos que demonstram maior sensibilidade da VWI na detecção de vasculites comparada à angiografia convencional [4]. Adicionalmente, a presença de DNA do VVZ no LCR, embora menos sensível que a detecção de anticorpos IgG intratecais[4], reforçou o diagnóstico. Este caso destaca a importância da integração entre história clínica, técnicas avançadas de imagem (VWI) e análise do LCR no diagnóstico de vasculopatias infecciosas, permitindo intervenção precoce para mitigar sequelas neurológicas [2].

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

• Vasoconstricção cerebral reversível

• Dissecção

• Ateromatose

O QUE EU APRENDI COM ESSE CASO

A familiaridade do radiologista com os achados de imagem típicos de vasculite e seus diferenciais, particularmente com técnicas avançadas de imagem como o estudo da parede de vaso, impacta positivamente no manejo e desfecho do paciente.

REFERÊNCIAS

1. Tan HW, Chen X, Maingard J, et al. Intracranial Vessel Wall Imaging with Magnetic Resonance Imaging: Current Techniques and Applications. World Neurosurgery. 2018;112:186–98. Disponível em: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1878875018301268

2. Soares BP, Provenzale JM. Imaging of Herpesvirus Infections of the CNS. American Journal of Roentgenology. 2016. Disponível em: https://www.ajronline.org/doi/10.2214/AJR.15.15314

3. Shah J, Poonawala H. Varicella-Zoster Virus Vasculopathy: A Case Report Demonstrating Vasculitis using Black-Blood MRI. J Neurol Neurophysiol. 2015. Disponível em: https://www.omicsonline.org/open-access/varicellazoster-virus-vasculopathy-a-case-report-demonstratingvasculitis-using-blackblood-mri-2155-9562-1000342.php?aid=65366

4. Nagel MA, Cohrs RJ, Mahalingam R, et al. The varicella zoster virus vasculopathies: Clinical, CSF, imaging, and virologic features. Neurology ;70(11):853–60. Disponível em: https://www.neurology.org/doi/10.1212/01.wnl.0000304747.38502.e8

IMAGENS

Figura 1: Imagens axiais DWI (A e B) demonstram áreas de infarto / isquemia recente nas regiões temporo-occipital mesial, corpo e cauda do hipocampo direito, bem como ao longo do esplênio do corpo caloso à direita (territórios de irrigação da artéria cerebral posterior direita).

Figura 2: Imagens axiais FLAIR (A e B) evidenciam focos de alteração de sinal no centro semioval direito (território de fronteira vascular interna direita e vasos perfurantes), ausentes em estudo pregresso.

Figura 3: Imagens em projeção de intensidade máxima (MIP) de 3D TOF axial (A) e de angiorressonância pós contraste sagital (B) exibem estenoses de grau acentuado das artérias carótida interna após a emergência da artéria oftálmica e comunicante posterior à direita, e estenose acentuada / suboclusiva do segmento P1-P2 da artéria cerebral posterior direita.

Figura 4: Imagens coronais VWI pré (A) e pós contraste (B) apresentam marcado espessamento parietal e intenso realce circunferencial dos segmentos cavernoso e supraclinoide da artéria carótida interna direita.

Figura 5: Imagens axiais VWI pré (A) e pós contraste (B) demonstram marcado espessamento parietal e intenso realce circunferencial das artérias comunicante posterior e cerebral posterior (P1-P2) direitas.

Artigo recebido em quinta-feira, 17 de julho de 2025

Artigo aprovado em sábado, 1 de novembro de 2025