Resumo

Relatamos arterite de Takayasu em mulher jovem com dor abdominal, estenoses viscerais críticas e nódulos hepáticos reversíveis. Tomografia e ressonância evidenciaram circulação colateral e inflamação arterial. Após imunossupressão, houve regressão hepática. O caso destaca o valor da imagem e da integração clínico-radiológica em vasculites com apresentações incomuns e complexas.

HISTÓRICO CLÍNICO

Paciente feminina, 28 anos, com dor abdominal crônica no andar superior, intolerância alimentar e perda ponderal. Apresentava marcadores inflamatórios elevados (VHS, PCR) e positividade para p-ANCA. Pulsos periféricos normais e ausência de sinais de insuficiência vascular. Funções hepática e renal preservadas.

ACHADOS RADIOLÓGICOS

A tomografia computadorizada contrastada do abdome (22/01/2024) demonstrou estenose crítica do tronco celíaco associada a ectasia pós-estenótica, assim como da artéria mesentérica superior (AMS), com extensão de aproximadamente 3,4 cm, e exuberante circulação colateral visceral por meio da artéria mesentérica inferior (AMI), arcada de Riolan e marginal de Drummond (Figura 1). O fígado apresentava contornos lobulados, parênquima difusamente heterogêneo e áreas hipocaptantes (Figura 2). Havia linfonodomegalias nas cadeias celíaca e peri-hepática. Na ressonância magnética (09/02/2024) realizada com sequências ponderadas em T1, T2, difusão (DWI), mapa ADC e fases dinâmicas pós-contraste, foi verificado a hepatomegalia, com aumento difuso do volume hepático. O parênquima hepático apresentava padrão difusamente heterogêneo, com nódulos de contornos definidos e outros parcialmente definidos, distribuídos em ambos os lobos hepáticos. As lesões mostraram hipersinal em T2, hipersinal nas sequências de difusão, porém sem restrição significativa no mapa ADC, sugerindo baixa celularidade ou ausência de comportamento infiltrativo. Após administração do meio de contraste, os nódulos demonstraram realce precoce na fase arterial, com padrão de hipervascularização (Figuras 3 e 4), e comportamento dinâmico compatível com possível etiologia inflamatória ou benigna, sobretudo frente à ausência de restrição significativa à difusão (Figura 5). As veias hepáticas e o ramo portal esquerdo estavam afilados, sem alterações das vias biliares. Após início do tratamento com corticoide, o estudo tomográfico de controle (05/06/2024) demonstrou melhora significativa das alterações hepáticas, com parênquima homogêneo, contornos regulares (Figura 2). Houve também redução dos linfonodos. As estenoses arteriais viscerais e as colaterais mesentéricas permaneceram inalteradas. A angiorressonância arterial do abdome (05/03/2025) demonstrou melhora do aspecto do parênquima hepático (Figura 4), em contraste com o padrão inflamatório anterior (Figura 5a pré-tratamento) e confirmou a persistência das estenoses críticas do tronco celíaco e da AMS, sendo esta última com extensão de 2,3 cm. O tronco celíaco apresentava dilatação pós-estenótica (Figura 6). Observou-se circulação colateral compensatória por meio da artéria mesentérica inferior, a qual apresentava ectasia difusa (Figura 6). A angiorressonância torácica (05/03/2025) evidenciou estenose acentuada do terço proximal da artéria subclávia esquerda, com espessamento parietal concêntrico e calibre de 0,3 cm em extensão de 1,9 cm (Figura 6). O Doppler cervical (10/01/2025) confirmou reversão do fluxo na artéria vertebral esquerda, caracterizando fenômeno de roubo subclávio.

DISCUSSÃO

A arterite de Takayasu (AT) costuma afetar mulheres jovens, principalmente em idade fértil, e apresenta evolução crônica e insidiosa. Os sintomas iniciais são inespecíficos, como febre, astenia, perda ponderal e mialgias, dificultando o diagnóstico precoce [1–3]. O envolvimento de ramos viscerais, embora menos frequente, pode resultar em dor abdominal, intolerância alimentar e emagrecimento progressivo, como no caso apresentado [4]. A tomografia computadorizada contrastada permitiu delinear com clareza a anatomia vascular comprometida, destacando o padrão das estenoses e das vias compensatórias colaterais, em especial via AMI, arco de Riolan e marginal de Drummond [4,5]. Dentro os achados descritos, destaca-se o comportamento das alterações hepáticas, incomum em apresentações típicas da arterite de Takayasu. Diante de um fígado com lesões que não seguem um padrão tumoral típico, surgindo em ontexto de estenoses arteriais viscerais importantes e que desaparecem após tratamento clínico, deve-se considerar que tais alterações podem refletir indiretamente o sofrimento vascular imposto pela doença. A literatura, ainda que escassa sobre esse tipo de apresentação, oferece pistas nesse sentido. Um estudo coreano que acompanhou pacientes com Takayasu ao longo de anos mostrou que algumas alterações parenquimatosas associadas à inflamação ativa da parede arterial podiam regredir após o controle da atividade inflamatória, o que dialoga diretamente com a evolução encontrada nesta paciente [6]. De forma complementar, o achado de espessamento concêntrico com redução do calibre luminal da artéria subclávia esquerda trouxe outro dado importante, pois foi identificado mesmo na ausência de manifestações clínicas óbvias, como diferença de pulsos. Isso nos remete a um dos pontos centrais nos desafios da Takayasu: a desconexão frequente entre o que se vê e o que se sente. Os trabalhos de Andrews e Mason [7], bem como os relatos mais recentes do grupo de Londres [8], reforçam essa dissociação entre sintomas clínicos e atividade inflamatória vascular detectável por imagem. Nesse contexto, a imagem não apenas confirma uma suspeita clínica — ela a antecipa, e muitas vezes guia o tratamento. Ainda que não tenha sido observado um padrão exuberante de captação em anel ou edema mural, o estreitamento segmentar da artéria subclávia indicava uma inflamação suficientemente ativa para justificar atenção redobrada. Em casos assim, o silêncio clínico não deve ser interpretado como inatividade da doença, mas como mais um motivo para seguimento contínuo e atento. O padrão de realce em anel duplo (hipercaptação periférica com centro hipocaptante) é descrito na TC e na RM como indicativo de inflamação ativa da parede arterial, sendo associado à resposta terapêutica favorável [8-11], porém não demostrado no caso em questão. Novas técnicas como cine-RM, 4D-flow e mapeamento T1 vêm sendo exploradas em estudos sobre vasculites sistêmicas e poderão futuramente auxiliar na avaliação funcional da AT [12-15]. Acompanhamos, por meio das imagens, a melhora das alterações hepáticas e a manutenção do padrão vascular, reforçando a importância do seguimento por métodos não invasivos, tanto no diagnóstico quanto no controle terapêutico e na vigilância de possíveis complicações [8,11]. Este caso, portanto, nos convida a olhar para a arterite de Takayasu não como uma doença exclusivamente de grandes vasos, mas como uma condição sistêmica, que pode repercutir em órgãos aparentemente distantes e cujas manifestações exigem uma escuta cuidadosa tanto da clínica quanto da imagem.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

• Arterite das células gigantes: mais comum acima dos 50 anos, afeta preferencialmente artérias axilares e temporais [9].

• Síndrome do roubo mesentérico crônico por aterosclerose: mais comum em idosos, pode se manifestar de forma atípica em pacientes jovens, principalmente em fases iniciais da doença ateromatosa [15].

• Displasia fibromuscular (DFM): causa estenoses multifocais com aspecto de “contas de rosário”, predominando em artérias renais e cervicais, mas podendo acometer vasos viscerais [14,15].

• Doenças autoimunes sistêmicas: lúpus eritematoso sistêmico e síndrome antifosfolípide podem simular vasculites primárias com envolvimento arterial de grandes vasos [8,12, 15].

• Doença relacionada à IgG4: associada a estenoses e espessamentos arteriais, pode mimetizar AT; requer investigação sorológica e histológica para confirmação

• Vasculites infecciosas: sífilis e tuberculose podem provocar aortite ou estenoses inflamatórias, especialmente em pacientes imunossuprimidos ou regiões endêmicas.

O QUE EU APRENDI COM ESSE CASO

Esse caso evidenciou, na prática, como o raciocínio clínico e a interpretação radiológica devem caminhar juntos diante de apresentações vacuísticas atípicas. A combinação de sintomas inespecíficos com estenoses viscerais importantes destacou o valor da tomografia e da ressonância magnética na detecção precoce da AT. A observação das vias colaterais, da atividade inflamatória mural e a diferenciação entre alterações transitórias e estruturais contribuíram diretamente para a definição diagnóstica e terapêutica.

REFERÊNCIAS

1. Roberts JR, Diamond HS. Takayasu Arteritis [Internet]. Medscape; 2024 [atualizado em 29 out 2024; citado em 24 maio 2025]. Disponível em: https://emedicine.medscape.com/article/333406-overview

2. O’Connor TE, et al. Role of Inflammatory Markers in Takayasu Arteritis Disease Monitoring. BMC Neurol. 2014;14:62.

3. Andrews J, et al. Non-invasive imaging in the diagnosis and management of Takayasu’s arteritis. Ann Rheum Dis. 2004;63:995–1000.

4. Babu SNM, et al. Winslow pathway collaterals in Takayasu arteritis with middle aortic syndrome. IHJ Cardiovasc Case Rep. 2019;3:39–43.

5. Zhu FP, et al. Takayasu arteritis: imaging spectrum at multidetector CT angiography. Br J Radiol. 2012;85:e1282–92.

6. Kim SY, et al. Follow-up CT Evaluation of the Mural Changes in Active Takayasu Arteritis. Korean J Radiol. 2007;8(4):286–294.

7. Andrews J, Mason JC. Takayasu’s arteritis—recent advances in imaging offer promise. Rheumatology. 2007;46(1):6–15.

8. Uy CP, et al. The Impact of Integrated Noninvasive Imaging in the Management of Takayasu Arteritis. JACC Cardiovasc Imaging. 2021;14(2):495–500.

9. Schäfer VS, et al. Imaging for Diagnosis, Monitoring, and Outcome Prediction of Large Vessel Vasculitides. Curr Rheumatol Rep. 2020;22(76).

10. Dedushi K, et al. MRI diagnosis of Takayasu arteritis in a young woman. Radiol Case Rep. 2021;16:3915–3919.

11. Li J, Shu C. Supra-Aortic Branch Occlusion from Takayasu Arteritis with Systemic Collateral Vessels. Radiology. 2021;301:279.

12. Álvarez Vázquez A, et al. Takayasu’s arteritis causing coronary stenosis with myocardial ischemia, severe aortic regurgitation, and pericarditis. Radiol Case Rep. 2025;20:791–796.

13. Raman SV, et al. CMR in inflammatory vasculitis. J Cardiovasc Magn Reson. 2012;14:82.

14. Oura K, et al. Vascular Imaging Techniques to Diagnose and Monitor Patients with Takayasu Arteritis. Diagnostics (Basel). 2021;11(11):1993.

15. Bois JP, et al. Detection of Inflammatory Aortopathies Using Multimodality Imaging. Circ Cardiovasc Imaging. 2019;12:e008471.

IMAGENS

Figura 1: (a) Reconstrução sagital de tomografia computadorizada do abdome com contraste evidenciando estenose crítica do tronco celíaco e do terço proximal da AMS (setas azuis). (b) Reconstrução volumétrica tridimensional demonstrando o afilamento significativo do tronco celíaco e AMS (setas vermelhas). (c) Reconstrução volumétrica evidenciando circulação colateral desenvolvida a partir da artéria mesentérica inferior (setas verdes), compensando a estenose da artéria mesentérica superior e tronco celíaco.

Figura 2: Tomografias computadorizadas na fase arterial do contraste: (a;b) Exame de 01/2024: hepatomegalia, contornos lobulados, parênquima difusamente heterogêneo; (c;d) Exame de 06/2024: melhora evolutiva do parênquima hepático.

Figura 3: Ressonância magnética de abdome com cortes axiais: a. sequência T1 sem contraste demonstrando fígado com contornos lobulados e parênquima heterogêneo; b. Fase arterial com realce heterogêneo do parênquima hepático, com nódulos com distribuição esparsa e com hiperrealce; c. Fase portal evidencia persistência do padrão heterogêneo e os nódulos apresentam isossinal; d. Sequência T2 demonstrando parênquima hepático difusamente heterogêneo com nódulos com alto sinal, alguns com contornos pouco definidos.

Figura 4: Ressonância magnética do abdome em sequência T2 coronal, avaliando evolução do parênquima hepático. (a) Imagem pré-tratamento demonstrando fígado de dimensões aumentadas, com parênquima marcadamente heterogêneo com nódulos. b) Imagem pós-tratamento evidenciando redução volumétrica hepática e resolução completa das lesões nodulares hepáticas previamente observadas.

Figura 5: Ressonância magnética de abdome evidenciando alterações hepáticas: (a) Sequência axial T2 sem saturação de gordura demonstrando parênquima hepático heterogêneo, com nódulos com alto sinal ; (b) Difusão (DWI - b800) mostrando múltiplos nódulos com alto sinal no fígado; (c) Sequência T2 com saturação de gordura reforçando o padrão heterogêneo do parênquima; (d) Mapa ADC demonstrando que não houve restrição significativa das imagens nodulares.

Figura 6: (a) Angioressonância magnética após tratamento demonstrando persistência das alterações vasculares: Reconstrução 3D evidenciando estenose significativa no terço proximal do tronco celíaco (setas verdes) assim como do terço proximal da AMS; (b) Sequência MIP (Maximum Intensity Projection) coronal mostrando circulação colateral desenvolvida a partir da artéria mesentérica inferior (AMI), caracterizando compensação hemodinâmica secundária à estenose arterial proximal da AMS. Nota-se ainda a persistência da estenose do terço proximal da artéria subclávia esquerda. (c) Angiorressonância magnética da aorta torácica demonstrando estenose significativa da artéria subclávia esquerda Reconstrução 3D evidenciando estenose subclávia esquerda (setas cinzas), achado de imagem presente mesmo na ausência de manifestações clínicas clássicas. (d) Sequência MIP (Maximum Intensity Projection) corroborando a área de estreitamento luminal no mesmo segmento arterial, mesmo sem sinais clínicos.

Artigo recebido em terça-feira, 1 de julho de 2025

Artigo aprovado em sexta-feira, 24 de outubro de 2025