Resumo

Os aneurismas venosos são raros e de difícil diagnóstico. O estudo relata a avaliação por métodos de imagem de um caso de aneurisma gigante de veia ilíaca externa, associado à fístula arteriovenosa pós-traumática entre a artéria femoral superficial e veia femoral esquerdas.

HISTÓRICO CLÍNICO

Homem, 33 anos, com queixa de edema e lesões ulceradas perimaleolares em membro inferior esquerdo (MIE). Antecedente de ferimento por arma de fogo em região de coxa esquerda. Ao exame físico apresentava edema unilateral, veias varicosas dilatadas e ulceração extensa perimaleolar, além de abaulamento pulsátil, frêmito e sopro em MIE.

ACHADOS RADIOLÓGICOS

O duplex scan (Figura 1) evidenciou artéria femoral superficial esquerda dilatada, com fluxo bifásico de baixa resistência, comunicação arteriovenosa femoro-femoral de aproximadamente 2,3 cm de extensão, demais artérias dentro do padrão da normalidade e ausência de trombose venosa profunda. A angiotomografia de abdome e membros inferiores (Figuras 2 a 4) evidenciou aorta infrarrenal ectasiada e tortuosa, além de ectasia de femoral comum com presença de ampla comunicação com veia femoral superficial, caracterizando fístula arteriovenosa. Considerando o diagnóstico foi realizada a abordagem cirúrgica da fístula com desconexão arteriovenosa, através da ligadura proximal-distal da artéria femoral superficial acima e abaixo da fístula e revascularização do MIE com interposição de prótese de politetrafluoretileno (PTFE) na artéria femoral superficial. Antes da alta foi realizada angiotomografia de controle (Figura 5) que não mais evidenciava a fístula, havendo redução do diâmetro do aneurisma e ausência de trombose na veia ilíaca externa.

DISCUSSÃO

Os aneurismas venosos são raros e podem estar localizados no sistema venoso profundo ou superficial [1], podendo ser primários ou secundários [2]. Os secundários podem estar associados a uma fístula arteriovenosa (FAV) distal, sendo essa a causa da sintomatologia dos pacientes [1-3]. Nos casos secundários à FAV, o regime de hipertensão venosa crônica de longa duração pela comunicação arteriovenosa pode levar a um quadro de doença venosa crônica, com edema, dermatite ocre e ulcerações da pele [3], sendo importante o diagnóstico precoce e o tratamento da FAV para evitar complicações [1-4]. Os aneurismas das veias ilíaca comum, interna e externa têm diferentes formas de apresentação [2-4], com quadro clínico muitas vezes silencioso, sendo identificado após a investigação por imagem, que é importante para o diagnóstico e programação terapêutica. As imagens fornecem um mapeamento da vascular detalhado das estruturas afetadas, permitindo medidas exatas e relevantes das estruturas vasculares, diagnóstico de fístulas e do comprometimento de estruturas adjacentes [2-4]. Uma revisão da literatura [5] encontrou 50 casos de aneurismas de veias ilíacas, sendo que 29 pacientes tinham FAV associada. Ao exame físico, a presença de massa pulsátil, frêmito e sopro na região da comunicação arteriovenosa devem ser pesquisados e auxiliam no diagnóstico [3]. O caso relatado evoluiu com um aneurisma gigante da veia ilíaca externa, provavelmente resultante de um longo período de hipertensão venosa secundária a FAV pós-traumática, e o diagnóstico e tratamento foram possíveis através da investigação clínica associada aos métodos de imagem.

O duplex scan deve ser o exame inicial pela sua praticidade, baixo custo e acessibilidade. No caso exposto, permitiu o diagnóstico da fístula arteriovenosa, através da visibilização da comunicação entre a artéria e a veia femoral, tanto na imagem em modo B, quanto na imagem em color Doppler, tendo sido evidenciado nesta última, o mosaico de cores (aliasing) na topografia da comunicação arteriovenosa, que representa o aumento da velocidade do fluxo sanguíneo. A angiotomografia computadorizada das artérias dos membros inferiores é um método de imagem que possibilita o mapeamento detalhado das artérias e veias, nas fases arterial e venosa do estudo. Tal método possibilita a aquisição de imagens tridimensionais, sendo o método de escolha, auxiliando tanto no diagnóstico, como fornecendo informações importantes para programação da intervenção terapêutica, neste caso tratamento cirúrgico. Os achados diagnósticos relacionados à presença de fístula arteriovenosa são a opacificação precoce das veias no membro acometido, que ocorre na fase arterial do estudo, iniciando-se na altura da comunicação arteriovenosa e acometendo as veias situadas acima do nível da comunicação. Pode-se encontrar também a dilatação difusa das artérias e veias relacionadas à fístula arteriovenosa e a assimetria de volume dos membros inferiores, com aumento volumétrico do membro acometido, além de circulação venosa colateral associada. Os aneurismas venosos por serem patologias vasculares raras e silenciosas são de difícil diagnóstico, tendo os métodos de imagem um papel fundamental nestas afecções. A associação da anamnese, exame físico e dos métodos de imagem vascular possibilitam o diagnóstico e o planejamento terapêutico.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

• Doença venosa crônica

• Síndrome pós-trombótica

• Síndrome de Klippel-Trenaunay

• Pseudoaneurismas ou aneurismas arteriais

O QUE EU APRENDI COM ESSE CASO

O relato de caso apresentado acompanha outras publicações da literatura, demonstrando a importância de uma anamnese e exame físico detalhado, e de métodos de imagem adequados para o diagnóstico precoce das comunicações arteriovenosas pós-traumáticas, que podem levar à complicações locais e sistêmicas tardias.

REFERÊNCIAS

1.Gillespie DL, Villavicencio JL, Gallagher C, Chang A, Hamelink JK, Fiala LA, et al. Presentation and management of venous aneurysms. J Vasc Surg.1997;26(5):845–52. Disponível em: https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(97)70099-5/fulltext

2.Fanshawe AE, Hamilton HEC, Constantinou J. External iliac vein aneurysm: a case report and review of the literature. J Surg Case Rep. 2018;2018(5). Disponível em: https://academic.oup.com/jscr/article/doi/10.1093/jscr/rjy115/5020654

3.Grillo VTR da S, Jaldin RG, Rosa FD, Secondo MTS, Farres Pimenta RE, Bertanha M, et al. Tratamento endovascular com endoprótese aórtica para aneurisma de artéria subclávia secundário à fístula arteriovenosa axilo-axilar traumática tardia. J Vasc Bras. 2022;20:e20210016. Disponível em: https://www.scielo.br/j/jvb/a/gwJmGbC7ZPMCGPnBgbd7gXd/?lang=pt

4.Jama SMA, Osman FAO, Elmi AM, Ali AA, Dirie AM. Giant external iliac-vein aneurysm presenting urinary urgency as first symptom: A rare case report. Radiol Case Rep. 2024;19(11):5221–5. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1930043324007416

5.Zarrintan S, Tadayon N, Kalantar-Motamedi SMR. Iliac vein aneurysms: a comprehensive review. J Cardiovasc Thorac Res. 2019;11(1):1–7. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6477113/pdf/jcvtr-11-1.pdf

IMAGENS

Figura 1: Em A imagem em modo B, e em B a imagem ao color Doppler evidenciando uma comunicação entre a artéria e a veia femorais, situada 22 cm acima da interlinha articular do joelho, medindo 2,3cm, caracterizando fístula arteriovenosa

Figura 2: Em A, a angiotomografia de abdome e artérias dos membros inferiores, e a visão do membro inferior esquerdo na figura B, demonstram aorta infrarrenal ectasiada e tortuosa, medindo 2,4 x 2,3cm nos maiores diâmetros axiais, ectasia de artérias ilíacas: comum (1,9cm de diâmetro), externa (3,4cm de diâmetro) e femoral comum (2,1cm de diâmetro), e ectasia de artéria femoral (1,9cm de diâmetro).

Figura 3: Em A, o segmento aortoiliacofemoral evidenciado com a técnica de reconstrução MIP (Maximum Intensity Projection), e em B, com a técnica de reconstruçao MPR (Multiplanar Reconstruction), chamando atenção o volumoso aneurisma da veia ilíaca externa esquerda, medindo 8cm no maior diâmetro transversal.

Figura 4: As imagens transversais dos membros inferiores, em A, na altura da perna, e em B, na altura da coxa, evidenciam a opacificação pelo meio de contraste de forma assimétrica nos membros inferiores, com opacificação mais rápida a esquerda, onde se evidencia o realce das artérias infrageniculares, em A, na perna esquerda, não se evidenciando o realce arterial na perna direita. A imagem B evidência opacificação da veia femoral esquerda na fase arterial do estudo, o que caracteriza a comunicação arteriovenosa. Assinala-se ainda aumento volumétrico do membro inferior esquerdo em relação ao membro inferior direito.

Figura 5: Na angiotomografia de controle na imagem A evidencia-se aorta infrarrenal mantendo aumento de calibre e tortuosidade, medindo 2,4 x 2,3cm. Mantém-se o aumento difuso de calibre das artérias ilíacas: comum (1,9cm de diâmetro), externa (3,4cm de diâmetro) e femoral comum (2,1cm de diâmetro). Na imagem B, observa-se redução das dimensões do aneurisma na veia ilíaca externa, medindo 6,0cm (no estudo anterior média 8,0cm).

Artigo recebido em terça-feira, 20 de maio de 2025

Artigo aprovado em quarta-feira, 22 de outubro de 2025