Resumo

Paciente de 51 anos, admitido em um hospital de referência na grande Recife-PE com quadro de dor abdominal difusa associado a hematoquezia há 01 dia. Evoluiu com rebaixamento do nível de consciência e hipotensão. A TC de abdome sem contraste evidencia material hiperatenuante (63 UH) no interior do cólon transverso à esquerda, compatível com hematoma intramural , associado a volumoso hemoperitônio.

Dados do caso

Masculino, 51 anos.

Palavras chaves

Emergências, Hemorragia Gastrointestinal.

Histórico Clínico

Paciente de 51 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, doença renal crônica e ex-tabagista de longa data, admitido em um hospital de referência na grande Recife-PE, com quadro de dor abdominal difusa, associado a hematoquezia há 01 dia. Evoluiu com rebaixamento do nível de consciência e hipotensão. Exames laboratoriais, revelaram discreta leucocitose e anemia (Hb de 7 g/dl). Não houve alterações nas provas de hemostasia, bem como, o paciente negou uso de anticoagulantes e outras comorbidades. A tomografia computadorizada (TC) de abdome evidenciou importante hematoma intramural no cólon transverso, associado a hemoperitônio. Foi submetido a laparotomia exploradora, que evidenciou hematoma de parede do colón transverso, estendendo-se para mesocólon correspondente, além de importante hemoperitônio com cóagulos dispersos. Como tratamento, optou-se por transversectomia com anastomose término-terminal e ligadura do mesocólon.

Achados Radiológicos

TC de abdome sem contraste evidencia material hiperatenuante (63 UH) no interior do cólon transverso à esquerda, compatível com hematoma intramural (Figura 1), com volume estimado em 384 cm³. Há insinuação do hematoma ao mesocólon correspondente, com compressão do cólon transverso, mas sem sinais de obstrução intestinal. Associa-se, ainda, volumoso hemoperitônio, com grande quantidade de coágulos na goteira parieto-cólica esquerda (Figura 2), estendendo-se do mesogástrio à região pélvica (Figura 3).

Discussão

O hematoma intramural pode ocorrer em qualquer porção do trato gastrointestinal, sendo o duodeno o local mais comum [1]. O acometimento isolado do cólon é uma condição muito rara, muito menos frequente do que em outros segmentos [2]. No cólon, podem ocorrer em qualquer parte, sendo o retossigmoide o local relativamente mais envolvido [3]. Entre as possíveis causas, destacam-se: complicação de trauma fechado ou como consequência da terapia anticoagulante. A ocorrência idiopática espontânea é muito rara e o envolvimento do cólon é excepcional, com apenas casos esporádicos relatados na literatura, representando menos de 5% dos casos [4]. A gravidade dos sintomas clínicos varia, que inclui dor abdominal, obstrução intestinal, sangramento gastrointestinal inferior, choque hemorrágico, etc. O exame físico pode revelar dor abdominal localizada ou difusa e irritação peritoneal [5]. A ultrassonografia geralmente é o primeiro método de imagem, na maioria dos casos demonstrando espessamento parietal intestinal, às vezes com formação de massa intramural, com a camada submucosa hiperecogênica e peristalse reduzida, achados com sensibilidade de cerca de 71,4% [6]. No entanto, apesar da considerável sensibilidade, tais alterações são inespecíficas, podendo ocorrer em outras condições, tais como doença inflamatória intestinal e colite isquêmica ou ainda infecciosa [7]. Os métodos de imagem padrão ouro para o diagnóstico são a endoscopia e tomografia computadorizada (TC), este com sensibilidade de quase 100% . Os achados típicos na TC abdominal incluem espessamento circunferencial parietal, estreitamento da luz, hiperdensidade e obstrução. Os exames laboratoriais podem revelar anemia e leucocitose [6]. O manejo ideal depende da condição geral do paciente e do fator casual. Em pacientes estáveis, o tratamento conservador geralmente é a opção preferida [5]. As indicações para laparotomia incluem instabilidade hemodinâmica, peritonite generalizada, compressão ou obstrução grave e a presença de extravasamento de agente de contraste na TC dinâmica, um indício de sangramento ativo [6]. Quando a causa se deve a terapia anticoagulante, na maiorias das situações, a cirurgia não é indicada de rotina. A descontinuação da terapia anticoagulante pode resolver os hematomas intestinais em 30% dos casos [8]

Lista de Diferenciais

• Neoplasia de cólon

Diagnóstico

• Hematoma intramural idiopático de cólon transverso

Aprendizado

O Hematoma intramural isolado do cólon é uma condição muito rara e deve ser especialmente considerado nos pacientes em terapia anticoagulante. Apresenta amplo espectro clínico, inclusive com grande potencial de gravidade , sendo a TC de abdome o método de imagem com elevada sensibilidade diagnóstica, essencial para se instituir uma terapêutica individualizada, que pode abranger medidas clínicas ou intervenção cirúrgica.

Referências

1.Colonic Perforation Secondary to Idiopathic Intramural Hemorrhage. Ann Coloproctol. 2016;32(6):239-242. Published online December 31, 2016
2.Y. Liu, S. Yang, Q. Tong Spontaneous intramural hematoma of colon Clin. Gastroenterol. Hepatol., 10 (2012), p. e38
3.Kwon K, Cheung DY, Seo Y, et al. Supportive management resolved a colonic intramural hematoma in an anticoagulant user. Intern Med 2014;53:1505–9.
4.H. Zhou, S. Wang, L. Zhu Submucosal hematoma of the sigmoid colon as a complication of anticoagulation treatment J. Gastrointest. Surg., 22 (November (11)) (2018), pp. 1995-1997
5.Wang, Jing PhD, MD; Sun, Xiaoyan PhD, MD; Shi, Hongkun MD; Cao, Dianbo PhD, MD∗ Intramural hematoma of colon, Medicine: March 2020 - Volume 99 - Issue 10 - p e19404
6.Polat C, Dervisoglu A, Guven H, et al. Anticoagulant-induced intramural intestinal hematoma. Am J Emerg Med 2003;21:208–11.
7.Abdel Samie A, Theilmann L. Detection and management of spontaneous intramural small bowel hematoma secondary to anticoagulant therapy. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2012;6:553---8
8.Umeda, H. Ohta, T. Doi, A. Nobuoka, Y. Kanisawa, R. Kawasaki, K. Iwai Idiopathic intramural hematoma of the colon Gastrointest. Endosc., 66 (2007), pp. 861-864

Imagens

Figura 1 (A-B): TC de abdome sem contraste evidenciando volumoso hematoma intramural no cólon transverso à esquerda (setas azuis), que comprime sua luz e se estende ao mesocólon correspondente.

Figura 2 (A-B): TC de abdome sem contraste evidencia hemoperitônio associado (asterisco laranja), destacando-se coágulos na goteira parieto-cólica esquerda (seta branca).

Figura3: TC de abdome sem contraste evidencia o volumoso hemoperitônio (asterisco branco), notando-se grande quantidade de material hemático em região pélvica.

Artigo recebido em segunda-feira, 14 de junho de 2021

Artigo aprovado em quarta-feira, 11 de agosto de 2021