Abstracto

A Angina de Ludwig (AL) é uma infecção do assoalho da boca que rapidamente se estende bilateralmente aos tecidos moles da cavidade oral. É considerada uma celulite agressiva que pode cursar com diversas complicações, como a mediastinite. Relatamos um caso de infecção odontogênica que evoluiu para AL e progressão para mediastinite.

Dados do caso

Mal, 24 anos.

Palavras chaves

Angina de Ludwig, Mediastinite.

Histórico Clínico

Paciente, 24 anos, previamente hígido, é trazido ao hospital por insuficiência ventilatória aguda, história de infecção dentária com abscesso em tratamento há 5 dias. Na chegada necessitou suporte ventilatório invasivo e transferência para UTI. Foi solicitado TC de tórax que demonstrou pneumonia associada a empiema bilateral e pneumomediastino. Na investigação do foco primário foi solicitado TC de cabeça e pescoço que demonstrou infecção na arcada dentária inferior associada a coleções bilaterais na região anterior do pescoço com alguns focos gasosos de permeio , confirmando a hipótese de Angina de Ludwig complicada com mediastinite. Paciente evoluiu para óbito após 7 dias de internação mesmo diante de todas as medidas tomadas.

Achados Radiológicos

TC de Tórax da chegada: Derrame pleural bilateral, mais expressivo a esquerda; Pneumomediastino e bolhas gasosas no espaço cervical. (Imagens 1 e 2) TC de cabeça e pescoço: Dentes sépticos em arcada dentária inferior. Bolhas gasosas e coleção laminar hipodensa no assoalho da boca/espaço submandibular à direita, estendendo-se inferiormente junto a margem posterior da musculatura estriada anterior do pescoço bilateral e anteriormente aos lobos direito e esquerdo da tireoide no espaço visceral. (Imagens 3 e 4 e vídeo 1)

Discussão

A angina de Ludwig (AL) é uma infecção dos espaços submandibulares que começa no assoalho da boca sendo muitas vezes, como no caso apresentado, secundário a infecção odontogênica. Uma complicação rara, porém potencialmente fatal é a mediastinite necrotizante (MN) que apresenta taxas de mortalidade entre 25-40%, caso não seja prontamente identificada e tratada. [1,2]. A infecção geralmente é polimicrobiana com germes aeróbios e anaeróbios, refletindo muitas vezes a origem odontogênica. [3] Os sintomas clínicos são vagos, podendo o paciente referir febre, calafrios e mal-estar, bem como dor na boca, rigidez do pescoço, salivação, disfagia, entre outros. O envolvimento do espaço mandibular causa edema tenso do pescoço, porém no exame físico os sinais de flutuação são pouco percebidos. Se não houver tratamento adequado a infecção progride e podem ocorrer sintomas de insuficiência respiratória, como dispneia, cianose e estridor. [1,3,4] No caso apresentado, o paciente chegou ao serviço de saúde apresentando insuficiência respiratória aguda e quadro de mediastinite já instalados, o que contribui para o desfecho desfavorável do mesmo. O diagnóstico de angina de Ludwig é estabelecido com base na presença de achados clínicos sugestivos e frequentemente necessita de exames de imagem, em especial a tomografia computadorizada (TC) para determinar a origem da infecção e afastar possíveis complicações da AL, outras infecções do espaço cervical profundo ou MN. A TC também é útil na avaliação da pervidade das vias aéreas e é de suma importância para a determinação da origem da infecção e para avaliação da presença ou não de abscessos passíveis de drenagem [1,5]. O tratamento envolve o rápido reconhecimento da AL e de suas potenciais complicações, sendo a proteção das vias aéreas fundamental, associado a antibioticoterapia adequada de amplo espectro [3]. A cirurgia geralmente não é necessária, pois é incomum ter uma coleção drenável nos estágios iniciais da infecção, entretanto pode ser útil em casos de abscessos, podendo inclusive ser realizados desbridamentos extensos nos casos de MN. [1,3]

Lista de Diferenciais

• Abscesso dentário
• Abscesso Parafaríngeo
• Abscesso Periamigdaliano

Diagnóstico

• Angina de Ludwig

Aprendizado

A angina de Ludwig é uma doença de suspeição clínica e deve ser prontamente reconhecida devido a sua alta agressividade, entretanto possui sinais e sintomas clínicos vagos, sendo a tomografia compitadorizada de suma importância para o seu diagnóstico, demonstrando a origem da infecção e as possíveis complicações associadas.

Referências

Erin Frankie Capps, James J. Kinsella, Manu Gupta, Amol Madhav Bhatki, Michael Jeffrey Opatowsky. Emergency Imaging Assessment of Acute, Nontraumatic Conditions of the Head and Neck. RadioGraphics 2010; 30:5, 1335-1352.
Boscolo-Rizzo P, Da Mosto MC. Submandibular space infection: a potentially lethal infection. Int J Infect Dis. 2009 ;13(3):327-33.
Ridder GJ, Maier W, Kinzer S, Teszler CB, Boedeker CC, Pfeiffer J. Descending necrotizing mediastinitis: contemporary trends in etiology, diagnosis, management, and outcome. Ann Surg. 2010 Mar;251(3):528-34.
Nguyen VD, Potter JL, Hersh-Schick MR. Ludwig angina: an uncommon and potentially lethal neck infection. (1992) AJNR. American journal of neuroradiology. 13: 215-9.
Scaglione M, Pinto A, Giovine S, Di Nuzzo L, Giuliano V, Romano L. CT features of descending necrotizing mediastinitis--a pictorial essay. Emerg Radiol. 2007; 14(2):77-81.

Imagens

Imagem 1: Corte axial de tomografia computadorizada mostrando derrame pleural bilateral e pneumomediastino.

Imagem 2: Corte coronal de tomografia computadorizada demonstrando pneumomediastino e bolhas gasosas no espaço cervical.

Imagem 3: Corte axial de tomografia computadorizada demonstrando dentes sépticos bilaterais.

Imagem 4: Corte coronal de tomografia computadorizada demonstrando pneumomediastino e bolhas gasosas no espaço cervical.

Vídeos

Vídeo 1: Tomografia computadorizada de pescoço com o uso do meio de contraste endovenoso, mostrando abscessos nos espaços submandibulares, dissecando o espaço cervical anterior. Achados adicionais: Tubo endotraqueal Cistos de retenção em seios maxilares.

Artículo recibido en sábado, 16 de enero de 2021

Artículo aceptado el domingo, 16 de mayo de 2021