Abstracto

O acometimento do sistema nervoso central na paracoccidioidomicose é mais comum do que se acreditava inicialmente, podendo chegar a 36% dos casos. Entretanto, a baixa sensibilidade de exames diagnósticos, a sintomatologia variada e a sobreposição dos achados de neuroimagem com outras patologias tornam esse diagnóstico desafiador. Apresentamos o caso de um paciente com a forma pseudotumoral da doença, cujo aspecto tomográfico torácico contribuiu na interpretação dos achados neurorradiológicos.

Dados do caso

Masculino, 48 anos.

Palavras chaves

Paracoccidioidomicose, Blastomicose, Sistema Nervoso Central, Infecções do Sistema Nervoso Central.

Histórico Clínico

Masculino, 48 anos, etilista e tabagista, procedente de Ribeirão Preto. Referiu início súbito de disartria e hemiparesia à direita, e foi admitido por suspeita de acidente vascular cerebral agudo, sendo realizada angiotomografia na urgência. Após o exame, anamnese detalhada revelou história de vertigem, parestesia e dificuldade mastigatória há 3 meses, além de hemiparesia direita agudizada no dia do atendimento. Referiu ainda perda ponderal de 20 kg em 6 meses e tosse crônica.

Achados Radiológicos

A tomografia computadorizada (TC) de crânio evidenciou lesões nodulares intra-axiais supra e infratentoriais, com halo de edema vasogênico (figura 1). Havia também atrofia e lipossubstituição da musculatura mastigatória do mesmo lado (figura 2a). A angiotomografia era normal, exceto por opacidades pulmonares irregulares, nodulares e com padrão de halo invertido (figura 2b). A ressonância magnética (RM) de encéfalo caracterizou melhor as lesões intra-axiais já descritas, com hipossinal em T2, focos de restrição à difusão e realce anelar pós-contraste, acometendo núcleos trigeminais pontinos e parte do trato corticoespinhal (figura 3). A contraimunoeletroforese sérica foi positiva para paracoccidioidomicose, sem imunossupressão associada. Foi iniciado tratamento clínico, com melhora clínica e neurorradiológica (figura 4).

Discussão

A paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica endêmica na América Latina, com maior incidência no Brasil, causada pelo fungo Paracoccidioides spp. (1–4) Apesar da doença afetar mais frequentemente o pulmão, o sistema nervoso central (SNC) pode ser acometido em até 36% dos casos. (2,4) As principais formas de apresentação da neuroparacoccidioidomicose são: meníngea (10%) e pseudotumoral (90%). (2,3) A forma pseudotumoral é caracterizada por granulomas, mais frequentemente múltiplos e > 2 cm, irregulares e predominantemente supratentoriais. (2,3) Na TC, os granulomas apresentam atenuação variável, sendo mais frequentemente hipoatenuantes, com realce pós-contraste anelar. Na RM, são mais frequentemente hipointensos em T1 e hiperintensos em T2, notando-se restrição à difusão em cerca de metade dos casos. (2,3) Os granulomas sólidos podem ser hipointensos em T2 e hiperatenuantes à TC. (2) A forma pseudotumoral pode simular patologias como abscessos piogênicos, metástases e neoplasias primárias. (2,3) De fato, o aspecto de neuroimagem não é específico, e pode-se utilizar técnicas avançadas, como espectroscopia, para tentar estreitar o diagnóstico diferencial. (3) Tendo em vista a alta associação com acometimento pulmonar (2), a identificação de padrões tomográficos torácicos suspeitos, como o halo invertido, (5) pode contribuir na interpretação da neuroimagem. A evolução insidiosa da neuroparacoccidioidomicose pode causar sequelas graves se o diagnóstico e tratamento não forem instituídos precoce e adequadamente. (3) Tendo em vista sua relevância epidemiológica no Brasil, deve-se considerar a paracoccidioidomicose entre os diagnósticos diferenciais de lesões pseudotumorais do SNC.

Lista de Diferenciais

• Neoplasia
• Tuberculose

Diagnóstico

• Paracoccidioidomicose do sistema nervoso central

Aprendizado

O acometimento do sistema nervoso central na paracoccidioidomicose é mais comum do que se acreditava inicialmente, podendo chegar a 36% dos casos. Tendo em vista sua relevância epidemiológica no Brasil, deve-se considerar a paracoccidioidomicose entre os diagnósticos diferenciais de lesões pseudotumorais do SNC. A forma pseudotumoral pode simular patologias como abscessos piogênicos, metástases e neoplasias primárias.

Referências

Shikanai-Yasuda MA, Mendes RP, Colombo AL, Telles F de Q, Kono A, Paniago AMM, et al. II Consenso Brasileiro em Paracoccidioidomicose - 2017. Vol. 27, Epidemiologia e servicos de saude : revista do Sistema Unico de Saude do Brasil. 2018. e0500001 p.
Rosa M, Amorim AC, Baldon I V., Martins LA, Pereira RM, Campos RP, et al. Paracoccidioidomycosis of the central nervous system: CT and MR imaging findings. Am J Neuroradiol. 2019;40(10):1681–8.
Elias J, Dos Santos AC, Carlotti CG, Colli BO, Canheu A, Matias C, et al. Central nervous system paracoccidioidomycosis: Diagnosis and treatment. Surg Neurol. 2005;63(SUPPL. 1).
Pedroso VSP, Vilela MDC, Pedroso ERP, Teixeira AL. Paracoccidioidomycosis compromising the central nervous system: A systematic review of the literature. Rev Soc Bras Med Trop. 2009;42(6):691–7.
Marchiori E, Marom EM, Zanetti G, Hochhegger B, Irion KL, Godoy MCB. Reversed halo sign in invasive fungal infections: Criteria for differentiation from organizing pneumonia. Chest [Internet]. 2012;142(6):1469–73. Available from: http://dx.doi.org/10.1378/chest.12-0114

Imagens

Figura 1. TC evidencia lesões intra-axiais no pedúnculo cerebelar médio (*) e no giro frontal inferior (seta).

Figura 2. A. Atrofia e lipossubstituição da musculatura mastigatória à esquerda (*), secundária a denervação por acometimento dos núcleos trigeminais pontinos homolaterais. B. Opacidades pulmonares com padrão nodular e de halo invertido (seta).

Figura 3. RM evidencia lesões intra-axiais com hipossinal em T2, edema vasogênico adjacente (A), e realce periférico pós-contraste (B).

Figura 4. RM antes (A) e após (B) 3 meses de tratamento clínico, evidencia significativa redução das dimensões das lesões, acompanhada de melhora clínica.

Artículo recibido en miércoles, 17 de junio de 2020

Artículo aceptado el domingo, 6 de septiembre de 2020