Abstracto

Hérnia de Amyand refere-se à presença do apêndice vermiforme no contexto da hérnia inguinal, associado ou não à apendicite. Sua incidência é baixa e faz diagnóstico diferencial com a hérnia inguinal encarcerada, uma vez que o processo inflamatório do apêndice pode simular um sofrimento isquêmico da alça intestinal. Cursa, de maneira geral, com dor e abaulamento da região inguinal, podendo estar associada com hiperemia local e alterações do hábito intestinal habitual.

Dados do caso

Feminino 70 anos

Palavras chaves

Hérnia Inguinal, Ultrassom, Hérnia Femoral, Herniorrafia, Emergências

Histórico Clínico

Feminino, 70a, encaminhada ao serviço de referência por queixa de dor em região inguinal direita há 7 horas com irradiação para vulva. Possui diagnóstico prévio, desde julho de 2019, de hérnia inguinal e aguarda realização de cirurgia em caráter ambulatorial. Realizado analgesia em serviço de origem com melhora parcial da dor e discreta redução do conteúdo herniario, porém mantido abaulamento irredutível no local. Refere náuseas, nega alterações de hábito intestinal, febre ou disúria. Possui hipertensão arterial essencial, diabetes mellitus tipo 2 e hipotireoidismo como comorbidades. Solicitado ultrassonografia de região inguinal, nova analgesia e exames laboratoriais. Após diagnóstico clínico-radiológico prosseguiu para realização de herniorrafia inguinal direita, sem uso de tela protética, o qual evidenciava apêndice inflamado no interior do saco herniario (Figura 5). Recebeu alta após 24 horas do procedimento. Enviado material cirúrgico para anatomopatológico que confirmou o diagnóstico de apendicite (Figuras 3 e 4).

Achados Radiológicos

Realizada avaliação da região inguinal direita em caráter de urgência, via ultrassonografia, que evidenciou alça intestinal de aspecto tubiliforme, irredutível, aperistáltica e com fundo cego na topografia do canal inguinal associado à discreta quantidade de líquido livre adjacente (Figura 1). Em adição visualizava-se imagem ovalar, de limites parcialmente definidos, predominantemente hipoecoica, adjacente à alça já descrita, sugerindo representar linfonodomegalia de aspecto ecográfico atípico. Ao estudo Doppler havia aumento da vascularização periapendicular (Figura 2).

Discussão

Hérnia de Amyand refere-se à presença do apêndice vermiforme no interior da hérnia inguinal, associado ou não a processo inflamatório, e recebe este epônimo em homenagem ao cirurgião inglês Claudius Amyand, após a realização, em 1735, de apendicectomia em um garoto de 11 anos com apendicite perfurada e encarcerada dentro do saco herniario [1-3]. Não deve ser confundida com a hérnia de De Garengeot que se refere à presença do apêndice no contexto da hérnia femoral [4]. A incidência desta patologia é baixa, variando entre 0,5 a 1%[5]. Possui discreto predomínio no sexo masculino e quando atinge o sexo feminino está comumente ligada ao período pós-menopausa [6]. Bem estabelecido é o papel do diagnóstico por imagem no contexto das hérnias inguinais, como a tomografia computadorizada que permite diagnósticos com alta acurácia e baixos índices de falso negativo [7]. Entretanto o diagnóstico por imagem da hérnia de Amyand é extremamente raro, sendo a quase totalidade dos casos diagnosticados apenas no intra-operatório [8]. A identificação deste tipo específico de hérnia inguinal pode contribuir com a técnica cirúrgica a ser realizada, uma vez que alguns autores defendem que não se devem usar telas protéticas nos casos de apêndice perfurado, ou quando o risco de contaminação local é alto [9]. A ultrassonografia pode ser indicada como avaliação inicial por ser um exame pouco invasivo, apresentar baixo custo, ausência de radiação, com boa disponibilidade, e acurácia suficiente para excluir diagnósticos diferenciais como lipomas, causas testiculares, abscessos, entre outras etiologias álgicas da região inguinal [10].

Lista de Diferenciais

• Hernia Inguinal Encarcerada
• Hernia Femoral
• Lipoma de cordão espermático
• Cisto Sebáceo

Diagnóstico

• Hernia de Amyand

Aprendizado

O caso relatado nos alertas para os diagnósticos diferenciais da hernia inguinal encarcerada e a importância dos métodos de imagem para a correta programação cirúrgica. Sua importância eleva-se dado aos poucos relatos deste diagnóstico na bibliografia.

Referências

• Morales-Cárdenas A, Ploneda-Valencia CF, Sainz-Escárrega VH, et al. Amyand hernia: Case report and review of the literature. Ann Med Surg (Lond). 2015; 4(2): 113-115.
• Salles VJA, Bassi DG, Speranzini MB. Hérnia de amyand. Rev Col Bras Cir 2006; 33(5): 339-340.
• Sousa D, Ferreira A, Cruz A, et al . Hérnia de Amyand. Rev Port Cir 2016; 37: 29-32.
• Jennings L, Presley B, Jauch E. De Garengeot Hernia Diagnosed with Point-of-care Ultrasound. Clin Pract Cases Emerg Med 2019; 3(2): 119-122.
• Cunha CMQ, Gomes JWF, Cruz Neto MF, Silva OLA, Leitão BTA, Lopes PM. Hérnia de Amyand à esquerda: abordagem e propedêutica. Relatos Casos Cir 2018; (3):e1904.
• Graça S, Costa S, Francisco E, et al. Hérnia de Amyand: a propósito de um caso clínico. Rev Port Cir 2013; 26: 37-44.
• Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl J Med. 1998;338(3):141-146.
• Luchs JS.; Halpern D; Katz DS. Amyand's Hernia: Prospective CT Diagnosis. J Comput Assist Tomogr 2000. 24(6): 884-886.
• Crouzillard BNS, Hernani BL, Martins RK, et al. Hérnia de Amyand: como conduzir um achado incidental? Relatos Casos Cir 2017; 4: 1-4.
• Duarte BHF, Iamarino APM, Gabor S, et al . Avaliação da acurácia do exame ultrassonográfico em pacientes portadores de hérnia inguinal. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro, v. 46, n. 2, e2108, 2019 . Acessado em 02/07/2020. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912019000200153&lng=en&nrm=iso

Imagens

Figura 1: Corte longitudinal do apêndice vermiforme, associado à mínima quantidade de líquido livre, no interior do canal inguinal direito.

Figura 2: Cortes transversais em modo B e modo Doppler do conteúdo herniário na região inguinal direita. O asterisco mostra imagem nodular sugestiva de linfonodomegalia, enquanto a seta aponta para o apêndice. Ao modo Doppler observa-se aumento de fluxo vascular local.

Figura 3: Lâmina histológica de material cirúrgico contendo apêndice e diagnóstico de apendicite e periapendicite agudas neutrofílicas.

Figura 4: Lâmina histológica de material cirúrgico contendo linfonodo inguinal e diagnóstico de hiperplasia linfoide folicular reacional.

Figura 5: Ato cirúrgico de herniotomia inguinal direita evidenciando saco herniário seccionado contendo alça intestinal e apêndice vermiforme de aspecto inflamatório, em fase inicial.

Vídeos

Artículo recibido en lunes, 29 de junio de 2020

Artículo aceptado el domingo, 12 de julio de 2020