Resumo

Paciente do sexo masculino, 18 anos, solteiro, sem comorbidades, com queixa de dor abdominal difusa com piora há 07 dias. Foi submetido à uma tomografia computadorizada de abdome com contraste, que evidenciou intussuscepção intestinal cólon-colônica secundária à massa sólida de aspecto neoplásico e linfonodomegalias mesentéricas. Exame patológico e estudo imuno-histoquímico com diagnóstico de linfoma não-Hodgkin de alto grau de células B Burkitt-like.

Dados do caso

Masculino 18 anos

Palavras chaves

Intussuscepção, Neoplasias do Colo, Tomografia Computadorizada Multidetectores, Linfoma

Histórico Clínico

Paciente do sexo masculino, 18 anos, solteiro, sem comorbidades, com queixa de dor abdominal difusa em queimação há um mês, associado a emagrecimento, com piora há 07 dias (surgimento de náuseas, vômitos, hiporexia e diarreia). Exame físico: hipocorado, abdome plano, tenso e doloroso difusamente à palpação. Foi submetido a laparatomia exploradora com redução da intussuscepção, evidenciando lesão vegetante envolvendo e circundando a válvula íleo cecal, sendo realizada colectomia direita com ressecção de 21 linfonodos medindo de 0,5 cm a 2,5 cm. O exame patológico evidenciou massa vegetante com a mucosa que envolve a mesma de coloração pardo-escura, hemorrágica e granulosa. O íleo distal apresenta serosa parda e mucosa granulosa, com perda do pregueamento focal e áreas de ulceração. A massa infiltra a muscular própria, interrompendo-a. Os achados citológicos são sugestivos de linfoma de Burkitt. O estudo imuno-histoquímico apresentou CD20, CD10, CD791 ,bcl-6 e Ki-67 positivos e ciclina D1, CD3 e TdT negativos. Diagnóstico: Linfoma não-Hodgkin de alto grau de células B Burkitt-like.

Achados Radiológicos

Exame realizado com cortes tomográficos computadorizados em equipamento multidetector de 64 canais, com espessura de 2 mm, antes e após a infusão endovenosa de contraste iodado hidrossolúvel (fase portal), nos cortes axial, coronal e sagital. Nota-se invaginação do colon ascendente para o interior luminal do colon adjacente, com extensão ao colon transverso. Na porção distal do segmento colônico invaginado, observa-se extensa massa sólida lobulada de limites parcialmente definidos, hiperdensa, homogênea, com realce pelo contraste, medindo 4,8 x 4,4 cm. Não foram caracterizados sinais de invasão dos planos adiposos adjacentes ou de obstrução intestinal. Notam-se linfonodos de dimensões aumentadas e densidade homogênea, medindo até 1,2 x 1,0 cm, localizados na gordura mesentérica invaginada. Não foram caracterizadas demais lesões suspeitas no presente estudo. Conclusão: intussuscepção intestinal do cólon direito secundário a massa sólida de aspecto neoplásico, associada a linfonodomegalias mesentéricas.

Discussão

Intussuscepção consiste na invaginação de um segmento do trato gastrointestinal para um segmento adjacente, sendo mais comum na faixa etária pediátrica [1,2], com sua prega mesentérica no interior do lúmen de uma porção contígua do intestino, devido ao peristaltismo [3]. Geralmente idiopática nessa faixa etária e frequentemente associados a sintomas, principalmente vômitos, sangramento retal e dor abdominal [1]. Entretanto, em indivíduos fora dessa faixa etária são identificadas causas secundárias, dentre as quais os tumores malignos [1]. A intussuscepção do cólon tem como etiologia os tumores malignos em uma proporção maior do que a intussuscepção do intestino delgado, devido à maior prevalência de tumores malignos em comparação com o intestino delgado [3,4]. A intussuscepção idiopática colônica é rara, ao contrário do que é observado na intussuscepção de intestino delgado [4]. As intussuscepções idiopáticas estão sendo cada vez mais identificadas nas tomografias computadorizadas de rotina de forma incidental, sendo um desafio diagnóstico na ausência de manifestações clínicas associadas [3]. Os métodos de imagem têm especial relevância no diagnóstico e orientação da propedêutica nos casos de intussuscepção, além do reconhecimento de possíveis complicações, como perfuração, obstrução e fístula da parede gastrointestinal, além da identificação do fator etiológico (entre eles o linfoma) [2,3,4]. Os linfomas do trato gastrointestinal podem apresentar-se como massas grandes e extra luminais, massa polipoide volumosa, tumor infiltrativo focal, espessamento da parede intestinal circunferencial concêntrica ou formas ulcerativas com formação de fístula [2]. Comparado ao adenocarcinoma, as lesões do linfoma no cólon geralmente são maiores e envolvem um segmento mais longo, geralmente estão localizadas próximas à válvula ileocecal, com extensão para o íleo terminal, não invadem as estruturas adjacentes [2] e apresentam quadros obstrutivos com menos frequência [5]. A lesão polipoide é o principal padrão de acometimento do linfoma no cólon, o qual também pode se manifestar como lesão infiltrativa, espessamento das haustrações e nódulos na mucosa [5]. No entanto, não há achados de imagem patognomônicos para linfoma, sendo necessário o estudo anatomopatológico para o diagnóstico específico [2]. Embora não tenha uma característica patognomônica, os achados de imagem de massa volumosa, lesão infiltrativa difusa preservando os planos adiposos e sem obstrução, múltiplos locais envolvidos e acentuado aumento dos linfonodos associados são mais sugestivos de linfoma [6].

Lista de Diferenciais

• LINFOMA
• ADENOCARCINA DE COLON
• DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Diagnóstico

• LINFOMA DE CÉLULAS B

Aprendizado

Nos casos de intussuscepção intestinal em pacientes fora da faixa etária pediátrica, considerar a possibilidade de ser secundário a lesão neoplásica (benigna ou maligna). Caso o comprometimento seja o segmento colônico, a possibilidade de neoplasia maligna é maior e o linfoma é um diagnóstico possível.

Referências

• 1. Yalamarthi S, Smith RC. Adult intussusception: case reports and review of literature. Postgraduate Medical Journal 2005; 81:174-177.
• 2. Lo Re G, Federica V, Midiri F, et al. Radiological Features of Gastrointestinal Lymphoma. Gastroenterol Res Pract. 2016; 2016:2498143.
• 3. Young H K, Michael A B, Mukesh G H, et al. Adult Intestinal Intussusception: CT Appearances and Identification of a Causative Lead Point. RadioGraphics 2006; 26:3, 733-744.
• 4. Gollub J. M. Colonic Intussusception: Clinical and Radiographic Features American Journal of Roentgenology. 2011; 196: 580-585.
• 5. Fajardo L, Ramin G A, Penachim T J, Martins D L, Cardia P P, Prando A. Manifestações abdominais do linfoma extranodal: ensaio iconográfico. Radiologia Brasileira. 2016; 49( 6 ): 397-402.
• 6. Ghai S, Pattison J, Ghai S, O’Malley M E, Khalili K, Stephens M. Primary Gastrointestinal Lymphoma: Spectrum of Imaging Findings with Pathologic Correlation. RadioGraphics 2007; 27:5, 1371-1388
• 7. Lewis R B, Mehrotra A K, Rodríguez P, Manning M A, Levine M S. From the Radiologic Pathology Archives: Gastrointestinal Lymphoma: Radiologic and Pathologic Findings. RadioGraphics 2014; 34:7, 1934-1953.

Imagens

TC de abdome sem contraste no corte axial. Nota-se invaginação do colon ascendente para o interior luminal do colon adjacente, com extensão ao colon transverso (setas brancas). Na porção distal do segmento colônico invaginado, observa-se extensa massa sólida lobulada de limites parcialmente definidos, hiperdensa, homogênea, medindo 4,8 x 4,4 cm (setas amarelas). Não foram caracterizados sinais de invasão dos planos adiposos adjacentes ou de obstrução intestinal.

TC de abdome sem contraste no corte coronal. Nota-se invaginação do colon ascendente para o interior luminal do colon adjacente, com extensão ao colon transverso (setas brancas). Na porção distal do segmento colônico invaginado, observa-se extensa massa sólida lobulada de limites parcialmente definidos, hiperdensa, homogênea, medindo 4,8 x 4,4 cm (setas amarelas). Não foram caracterizados sinais de invasão dos planos adiposos adjacentes ou de obstrução intestinal.

TC de abdome sem contraste no corte sagital. Nota-se invaginação do colon ascendente para o interior luminal do colon adjacente, com extensão ao colon transverso (setas brancas). Na porção distal do segmento colônico invaginado, observa-se extensa massa sólida lobulada de limites parcialmente definidos, hiperdensa, homogênea, medindo 4,8 x 4,4 cm (setas amarelas). Não foram caracterizados sinais de invasão dos planos adiposos adjacentes ou de obstrução intestinal.

TC de abdome com contraste (fase portal) no corte axial. Nota-se invaginação do colon ascendente para o interior luminal do colon adjacente, com extensão ao colon transverso (setas brancas). Na porção distal do segmento colônico invaginado, observa-se extensa massa sólida lobulada de limites parcialmente definidos, hiperdensa, homogênea, medindo 4,8 x 4,4 cm (setas amarelas). Não foram caracterizados sinais de invasão dos planos adiposos adjacentes ou de obstrução intestinal.

TC de abdome com contraste (fase portal) no corte coronal. Nota-se invaginação do colon ascendente para o interior luminal do colon adjacente, com extensão ao colon transverso (setas brancas). Na porção distal do segmento colônico invaginado, observa-se extensa massa sólida lobulada de limites parcialmente definidos, hiperdensa, homogênea, medindo 4,8 x 4,4 cm (setas amarelas). Não foram caracterizados sinais de invasão dos planos adiposos adjacentes ou de obstrução intestinal. Notam-se linfonodos de dimensões aumentadas e densidade homogênea, medindo até 1,2 x 1,0 cm, localizados na gordura mesentérica invaginada (cabeças de seta).

TC de abdome com contraste (fase portal) no corte sagital. Nota-se invaginação do colon ascendente para o interior luminal do colon adjacente, com extensão ao colon transverso (setas brancas). Na porção distal do segmento colônico invaginado, observa-se extensa massa sólida lobulada de limites parcialmente definidos, hiperdensa, homogênea, medindo 4,8 x 4,4 cm (setas amarelas). Não foram caracterizados sinais de invasão dos planos adiposos adjacentes ou de obstrução intestinal. Notam-se linfonodos de dimensões aumentadas e densidade homogênea, medindo até 1,2 x 1,0 cm, localizados na gordura mesentérica invaginada (cabeça de seta). Não foram caracterizadas demais lesões suspeitas no presente estudo. Conclusão: intussuscepção intestinal do cólon direito secundário a massa sólida de aspecto neoplásico, associada a linfonodomegalias mesentéricas.

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Artigo recebido em quinta-feira, 28 de maio de 2020

Artigo aprovado em terça-feira, 21 de julho de 2020