Abdallah de Paula Houat 1, Bruno Cechini Sganzerla 2, Bruno Jucá Ribeiro 3, Pedro Sergio Brito Panizza 4
Resumo
A doença ulcerosa péptica (DUP) e sua principal complicação, perfurações do trato gastrointestinal, ocorrem devido a uma variedade de causas. A maioria das perfurações constituem emergências cirúrgicas que devem ser reconhecidas e tratadas rapidamente. A tomografia computadorizada (TC) de abdome pode oferecer grande valor diagnóstico para a DUP complicada.Dados do caso
Masculino 58 anos
Palavras chaves
Úlcera Duodenal, Abdome Agudo, Úlcera Péptica Perfurada, Pneumoperitônio
Histórico Clínico
Sexo masculino, 58 anos. Paciente deu entrada no pronto-atendimento com história de dor abdominal de forte intensidade há 1 dia, associado a náuseas. Ao exame físico, apresentava abdome distendido e doloroso à palpação. Prosseguiu-se a investigação com TC de abdome e pelve com contraste endovenoso para avaliação de abdome agudo.
Achados Radiológicos
A TC de abdome e pelve evidenciou discreto espessamento parietal da primeira / segunda porção duodenal, onde há área de descontinuidade parietal, associado a acúmulo líquido e densificação da gordura adjacente. Observou-se, ainda, pneumoperitônio.
Discussão
A DUP é uma patologia de alta prevalência populacional que passou por modificações de conduta e desfecho nas últimas décadas (uso dos inibidores de bombas de prótons, disseminação das Endoscopias Digestivas Altas e tratamento do Helicobacter pylori), de tal forma que a sua ocorrência no pronto socorro reduziu bastante, já que a complicação com perfuração se tornou um evento raro. Os principais fatores de risco são infecção por Helicobacter pylori, seguida do uso de anti-inflamatórios não-esteroidais. A úlcera péptica é a causa mais comum de perfuração gastroduodenal, seguida de necrose ou ulceração de causas malignas e por injúrias traumáticas, iatrogênicas ou não. O diagnóstico de perfuração gastroduodenal é realizado pelos achados clínicos associados aos exames de imagens. Na doença ulcerosa sem perfuração, a TC apresenta baixa sensibilidade para o diagnóstico (30%) e cerca de 54% dos casos podem ser ocultos ao método. Contudo, na doença perfurada a sensibilidade da TC torna-se alta, pois consegue identificar aproximadamente 82-90% dos casos. O principal achado de perfuração é o pneumoperitônio, considerado achado indireto. Porém, a TC também é capaz de identificar a localização precisa da perfuração, principalmente quando realizado cortes finos e multiplanares, nos quais a caracterização de irregularidade e descontinuidade parietal duodenal ou gástrica é mais bem identificada. Além disso, este método é o de escolha para a avaliação de outras complicações como coleções e abscessos. O diagnóstico de úlcera perfurada não pode ser esquecida pelo radiologista e deve ser lembrado como diagnóstico diferencial nos casos de abdome agudo, pois sua caracterização torna o caso uma emergência cirúrgica.
Lista de Diferenciais
Diagnóstico
Aprendizado
Apesar da baixa prevalência atual, a hipótese de úlcera gástrica ou duodenal perfurada deve ser lembrada nos casos de suspeita de abdome agudo, pois sua identificação é essencial para um tratamento adequado. Por este motivo, uma análise cuidadosa e detalhada deve ser realizada nesses casos, para que os achados de imagens, ainda que tênues, sejam caracterizados de forma precisa.
Referências
Imagens
Figura 1: TC de abdome com contraste endovenoso nos eixos coronal (A) e axial (B e C) e janela de partes moles demonstrando espessamento parietal da primeira / segunda porção duodenal (setas brancas), onde há área de descontinuidade parietal (cabeças de setas), associado a acúmulo líquido (asteriscos) e pneumoperitônio (setas pretas).
Figura 2: TC de abdome com contraste endovenoso no eixo axial e janela de parênquima pulmonar demonstra focos de pneumoperitônio (setas pretas).
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Artigo recebido em quarta-feira, 29 de abril de 2020
Artigo aprovado em quarta-feira, 17 de junho de 2020