Abstract

O Sarcoma de Kaposi (SK) é um tumor angioproliferativo multicêntrico de origem mesenquimal. Além da infecção pelo herpes vírus humano 8 (HHV-8), fatores genéticos, imunológicos e ambientais geralmente são também necessários para o seu desenvolvimento, sendo conhecidas 4 variantes clínico-epidemiológicas da doença: clássica, africana, associada à AIDS e iatrogênica. A variante que comumente acomete pacientes no período pós-transplante é a iatrogênica, devido às terapias imunossupressoras.

Dados do caso

Masculino 51 anos

Palavras chaves

Sarcoma de Kaposi, Transplante de Rim

Histórico Clínico

Paciente de 51 anos, sexo masculino, pardo, aposentado, com histórico de hipertensão arterial sistêmica, obesidade, dislipidemia e nefropatia crônica por doença de Berger (glomerulopatia por IgA), em diálise peritoneal durante 5 anos. Submetido a transplante renal (doador cadáver) há 9 meses, em uso de drogas imunossupressoras desde então (tacrolimo e micofenolato), evoluiu com piora abrupta da função renal (creatininas séricas: novembro/2017 = 1,38 mg/dl; dezembro/2017 = 2,44 mg/dl). Paciente com sorologias negativas para HIV, hepatites e sífilis. Doador com VDRL positivo.

Achados Radiológicos

Realizada inicialmente ultrassonografia (US) com Doppler devido à piora da função renal, que evidenciou aumento dos picos de velocidade sistólica (PVS) da artéria do rim transplantado (velocidade máxima ≅ 315 cm/s), do índice reno-ilíaco (índice ≅ 2,8) e do índice de resistência (IR) das artérias intrarrenais (IR ≅ 0,87), além de espessamento irregular da parede lateral esquerda da bexiga (figura 1), sendo sugerido o prosseguimento da investigação. Foram realizadas tanto tomografia computadorizada (TC) como ressonância magnética (RM), que não evidenciaram estenose da artéria renal do enxerto, confirmaram a presença de espessamento parietal irregular vesical e, ademais, identificaram lesão expansiva infiltrativa, irregular, de limites mal definidos e de difícil mensuração, centrada no sistema coletor do rim transplantado, notadamente em seu terço médio e polo inferior, estendendo-se para o parênquima e seio renais (figuras 2 e 3). Resultados anatomopatológicos das biópsias vesical e do rim transplantado, respectivamente: cistite glandular e Sarcoma de Kaposi (estudo imuno-histoquímico com positividade forte para HHV-8).

Discussão

Malignidade é a terceira causa mais comum de morte em receptores de transplante renal, depois de eventos cardiovasculares e infecções, com risco de câncer nesses pacientes 3 a 5 vezes maior que na população geral, sendo que alguns tipos de neoplasias malignas podem ter incidência muito mais elevada [1], como é o caso do SK, que apesar de incomum na população [2], possui incidência até 400 a 500 vezes maior em pacientes submetidos a transplante renal [3], podendo corresponder a até 80% de todas as malignidades dos receptores em países em desenvolvimento [2]. Embora seja frequente o SK na forma cutânea, o envolvimento visceral é incomum, sendo extremamente raro no enxerto renal [4]. O prognóstico é favorável quando o acometimento é exclusivamente cutâneo, ao passo que a mortalidade é alta quando há envolvimento visceral [3]. Câncer de pele não-melanoma, linfoma e câncer de cólon são exemplos de neoplasias malignas com maior incidência geral no período pós-transplante renal, entretanto, malignidades que mais comumente acometem o enxerto renal são os carcinomas de células renais (CCR), carcinomas de células transicionais (CCT), desordens linfoproliferativas pós-transplante (DLPT) e sarcomas [1]. No rim transplantado, o SK tipicamente tem localização central, é homogêneo e tem aspecto infiltrativo, envolvendo o sistema coletor, hilo e seio renais [5]. As DLPT tendem a se manifestar como massa com baixo sinal em T1 e em T2 à RM, sem realce pós-contraste significativo, que infiltra ou envolve o hilo renal, causando hidronefrose [1]. CCR raramente têm aspecto infiltrativo, apresentando-se classicamente como massas corticais esféricas, de aspecto expansivo, determinando protuberâncias além do contorno renal, bem definidas em relação ao parênquima renal adjacente em fases pós-contraste, na grande maioria das vezes hipervasculares [6]. Os CCT surgem tipicamente como massa intraluminal focal no sistema coletor renal, mais comumente na pelve, seguida por regiões infundibulares e caliciais, em uma minoria das vezes adquirindo aspecto infiltrativo e com extensão centrífuga, alterando a arquitetura regional do seio e do parênquima renais adjacentes, sem deformar o contorno do órgão [6]. Exames de US rotineiros no período pós-transplante renal têm papel importante na detecção precoce de malignidades no enxerto, visto que a elevação do IR das artérias intrarrenais pode ser inicialmente o único indício da presença de uma neoplasia, devendo-se neste caso discutir a necessidade do prosseguimento da investigação [1].

Lista de Diferenciais

• Carcinoma de células renais
• Carcinoma de células transicionais
• Desordem linfoproliferativa pós-transplante
• Sarcomas

Diagnóstico

• Sarcoma de Kaposi em rim transplantado (variante iatrogênica)

Aprendizado

O SK deve ser lembrado no diagnóstico diferencial de lesões expansivas infiltrativas acometendo o sistema coletor, parênquima e seio renais do enxerto em pacientes receptores no período pós-transplante.

Referências

• 1. Sugi MD, Joshi G, Maddu KK, Dahiya N, Menias CO. Imaging of Renal Transplant Complications throughout the Life of the Allograft: Comprehensive Multimodality Review. Radiographics. 2019;39(5):1327-1355.
• 2. Moosa MR. Kaposi's sarcoma in kidney transplant recipients: a 23-year experience. QJM. 2005;98(3):205-214.
• 3. Zavos G, Moris D, Vernadakis S, et al. Incidence and management of Kaposi sarcoma in renal transplant recipients: the Greek experience. Transplant Proc. 2014;46(9):3199-3202.
• 4. Einollahi B, Rostami Z, Nourbala MH, et al. Incidence of malignancy after living kidney transplantation: a multicenter study from iran. J Cancer. 2012;3:246-256.
• 5. Díaz-Candamio MJ, Pombo F, Lorenzo MJ, Alonso A. Kaposi's sarcoma involving a transplanted kidney: CT findings. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(4):1073-1074.
• 6. Dyer R, DiSantis DJ, McClennan BL. Simplified imaging approach for evaluation of the solid renal mass in adults. Radiology. 2008;247(2):331-343.

Imagens

Figura 1. US abdome com doppler. Aumento do PVS da artéria do rim transplantado e do IR de artérias intrarrenais (setas laranjas). PVS da artéria ilíaca proximal à anastomose = 111,8 cm/s, obtendo-se um índice reno-ilíaco de ≅ 2,8 (estes não representados na figura).

Figura 2. TC abdome, plano coronal, pré e pós-contraste (fase venosa). Lesão expansiva infiltrativa no sistema coletor, parênquima e seio renais do enxerto na fossa ilíaca esquerda em seu terço médio e polo inferior, isodensa e com realce pós-contraste discretamente heterogêneo (setas amarelas). Espessamento irregular da parede lateral esquerda da bexiga, com realce pós-contraste proeminente (setas verdes).

Figura 3. RM abdome, plano coronal, ponderações T2 e T1 sem contraste venoso. Lesão expansiva infiltrativa no sistema coletor, parênquima e seio renais do enxerto na fossa ilíaca esquerda em seu terço médio e polo inferior, com baixo sinal em T2 e sinal intermediário em T1 (setas amarelas), além de restrição à difusão (esta não representada na figura). Espessamento irregular da parede lateral esquerda da bexiga, com baixo sinal em T2 e sinal intermediário em T1 (setas verdes).

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Article receive on Sunday, April 5, 2020

Artigo aprovado em Tuesday, July 21, 2020