Ana Paula Bavaresco 1, Eduardo Oliveira Pacheco 2, Giuseppe D'Ippolito 3, Ulysses dos Santos Torres 4
DOI: 10.5935/2965-1980.2022v1n1a29
Resumo
A apendagite do ligamento falciforme (ALF) tem seus aspectos radiológicos relatados geralmente em exames de ultrassonografia e tomografia computadorizada, ao passo que os achados em imagem de ressonância magnética são mais raramente relatados. Considerando este aspecto e a importância de o radiologista estar familiarizado com os achados da apendagite em múltiplas modalidades diagnósticas, ilustraremos um interessante caso de ALF diagnosticado à RM.Dados do caso
Feminino 32 anos
Palavras chaves
Imageamento por Ressonância Magnética, Abdome Agudo, Repertório: Seção Abdome
Histórico Clínico
Paciente feminina, 32 anos, previamente hígida, apresentou-se à emergência com quadro de dor em epigástrio e mesogástrio de início súbito. Aos exames laboratoriais, incluindo leucograma e enzimas hepáticas, não foi encontrada qualquer alteração. Foi submetida ao estudo de tomografia computadorizada (TC) com contraste endovenoso, também sem alterações (imagem 1). A paciente recebeu alta, com medicação sintomática; porém, após 2 dias, retornou com piora da dor em epi/mesogástrio. Nova TC foi realizada (imagem 2), sem contraste endovenoso, a qual foi complementada com ressonância magnética (RM) do abdome superior (imagens 3,4,5 e vídeo 1), corroborando-se o diagnóstico de ALF. A paciente recebeu acompanhamento clínico até a melhora do quadro, sem necessidade de intervenção cirúrgica.
Achados Radiológicos
TC com contraste endovenoso axial (imagem 1): realizada na admissão da paciente, ligamento falciforme de aspecto preservado (seta), sem alterações na gordura adjacente. TC sem contraste endovenoso axial (imagem 2): realizada após 48 horas do primeiro atendimento, demonstra uma área heterogênea (seta), com densidade predominante de gordura, localizada no trajeto do ligamento falciforme, entre os segmentos III e IVB do fígado. RM axial T2 (imagem 3): realizada na mesma data do segundo exame de TC, revelando heterogeneidade e infiltração líquida na fissura do ligamento falciforme (seta), de aspecto arredondado em virtude da reflexão peritoneal que compõe o ligamento falciforme, a qual apresenta-se como delgada linha hipointensa circunjacente (cabeça de seta). Nota-se, ainda, foco hipointenso central o qual pode corresponder ao próprio ligamento falciforme ou a trombose. RM axial T1 pós contraste (imagem 4): ausência de realce ao contraste gadolínio (seta). RM axial T1 “em fase” (imagem 5a) e “fora de fase” (imagem 5b): a lesão supramencionada apresentando queda de sinal na sequência “fora de fase” (seta). RM axial T2 (vídeo 1): heterogeneidade e infiltração líquida na fissura do ligamento falciforme (seta).
Discussão
ALF, também chamada de infarto do apêndice lipomatoso do ligamento falciforme, é um raro tipo de infarto focal intra-abdominal que se origina da torção de um apêndice gorduroso do ligamento falciforme ou de trombose espontânea da veia que o drena, culminando em infarto e necrose. [1] As queixas clínicas geralmente incluem dor em epigástrio e mesogástrio, simulando um quadro relacionado à vesícula biliar. Os exames sanguíneos geralmente estão inalterados, podendo por vezes revelar leucocitose. Não há predileção entre sexos, e a idade média da apresentação da ALF é em torno de 60 anos, principalmente em pacientes obesos. [2] O diagnóstico é realizado com base na história clínica e achados de imagem, sendo importante também excluir diagnósticos diferenciais. Não é incomum o diagnóstico da ALF ocorrer apenas durante o intraoperatório: a baixa suspeição e o não conhecimento dos aspectos de apresentação pelo radiologista favorecem diagnósticos de imagem equivocados. [3] Embora os achados sejam bem descritos na literatura nos exames de ultrassonografia e tomografia computadorizada (imagem 2), não há disponível ilustrações didaticamente adequadas em imagem de RM. Na RM (imagens 3,4,5 e vídeo 1), identificar-se-á heterogeneidade e infiltração líquida da fissura do ligamento falciforme, com queda de sinal "fora de fase" e sem realce ao contraste endovenoso, por vezes de aspecto arredondado/nodular devido à reflexão peritoneal que o compõe, a qual aparece extrinsecamente à alteração descrita com hipossinal em T2. Eventualmente, é possível identificar um foco hipointenso central em T2, relacionado a trombose vascular ou ao próprio ligamento falciforme. [3,1] O conhecimento dos aspectos da ALF na RM é fundamental, visto que o quadro clínico pode simular um processo inflamatório na vesícula biliar, muitas vezes avaliado por meio da colangiorressonância e RM de abdome superior. A familiarização com os aspectos na RM reduz o risco de confusão com diagnósticos diferenciais, como diverticulite do cólon transverso, colecistite aguda ou até mesmo um nódulo hepático, evitando possíveis intervenções cirúrgicas desnecessárias. [4] O tratamento da ALF é basicamente clínico, com medicações sintomáticas, sendo rara a necessidade de cirurgia, reservada geralmente a pacientes com dor refratária, piora clínica ou incerteza diagnóstica. [1,3]
Lista de Diferenciais
Diagnóstico
Aprendizado
Reconhecer a ALF e à RM é fundamental ao radiologista e importante na abordagem de diagnósticos diferenciais de dor no abdome superior. O achado clássico é composto por imagem gordurosa ovalada, caracterizada pela queda de sinal na sequência T1 fora de fase, adjacente ao ligamento falciforme, sem realce, com infiltração líquida (edema) local e, eventualmente, um foco central de hipossinal em T2. O não reconhecimento dessa entidade pode repercutir em intervenções/ procedimentos iatrogênicos.
Referências
Imagens
Imagem 1: TC com contraste endovenoso, plano axial, demonstrando ligamento falciforme de aspecto preservado (seta), sem alterações na gordura adjacente.
Imagem 2: TC sem contraste endovenoso, plano axial, realizada após 48 horas do primeiro atendimento, identifica-se uma área heterogênea (seta), com densidade predominante de gordura, localizada no trajeto do ligamento falciforme, entre os segmentos III e IVB do fígado.
Imagem 3: RM T2 axial, realizada na mesma data do segundo exame de TC, caracteriza-se heterogeneidade e infiltração líquida na fissura do ligamento falciforme (seta), de aspecto arredondado em virtude da reflexão peritoneal que compõe o ligamento falciforme, caracterizada por delgada linha hipointensa curcunjacente (cabeça de seta). Nota-se, ainda, foco hipointenso central o qual pode corresponder ao próprio ligamento falciforme ou à trombose.
Imagem 4: RM T1 pós contraste axial, ausência de realce ao contraste gadolínio (cabeça de seta) e ponto central com tênue realce podendo representar o ligamento falciforme (seta).
Imagem 5: RM T1 “em fase” (imagem 5a) e “fora de fase” (imagem 5b) planos axiais, a lesão apresenta queda de sinal na sequência “fora de fase” (seta).
Vídeos
Vídeo 1: RM T2 axial, heterogeneidade e infiltração líquida na fissura do ligamento falciforme (seta).
Artigo recebido em terça-feira, 22 de junho de 2021
Artigo aprovado em domingo, 12 de dezembro de 2021