Resumo

Os miomas correspondem à neoplasia benigna mais prevalente em mulheres em idade reprodutiva. Quando há alguma alteração do fluxo sanguíneo, como nas gestações, pode acontecer perda do suprimento vascular e consequente degeneração. Esta situação constitui um desafio diagnóstico para os radiologistas, pois muitas vezes podem apresentar características radiológicas atípicas.

Dados do caso

Feminino, 36 anos.

Palavras chaves

Mioma, Leiomioma.

Histórico Clínico

Paciente do sexo feminino, 36 anos, G1P0A0, 32 semanas e 6 dias, comparece ao atendimento encaminhada de outro serviço por quadro de hipertensão arterial crônica (HAC), que evoluiu para HAC descompensada e pré-eclâmpsia. Optou-se por cesárea às 34 semanas e 1 dia, e na ocasião, constatou-se miomatose uterina. Para melhor caracterização das lesões, foram solicitados exames de imagem.

Achados Radiológicos

A ultrassonografia (US) pélvica transabdominal evidenciou útero de ecotextura heterogênea, dimensões aumentadas e contornos lobulados às custas de uma lesão sólida, heterogênea, bem definida, e de fluxo predominantemente periférico ao estudo com Doppler colorido (imagens 1 e 2). Estendia-se até a cicatriz umbilical, medindo 13,8 x 13,0 x 12,8 cm, com volume aproximado de 1200 cm³. Além disso, havia outra lesão uterina semelhante, à direita da linha média, de menores dimensões (9,5 x 9,0 cm). Foi considerada a hipótese de miomatose uterina com degeneração, e indicado prosseguir a investigação com tomografia computadorizada contrastada (TCC) pelo médico solicitante. A TCC evidenciou uma volumosa lesão predominantemente cística, de densidade heterogênea, originada na parede corporal lateral direita, medindo 17,7 x 15,3 x 12,6 cm (LL x CC x AP) e volume aproximado de 1800 mL. Apresentava múltiplas septações espessas com realce pós-contraste. Além dela, outra massa de conteúdo semelhante foi identificada, na parede corporal posterior, de dimensões 3,8 x 3,0 cm (imagens 3 e 4). O principal diagnóstico diferencial permaneceu sendo degeneração de mioma. A ressonância magnética (RM) identificou uma lesão miometrial na parede lateral direita, de contornos lobulados, predominantemente cística, com sinal intermediário em T1 (imagem 5) e alto sinal em T2 (imagem 6), com realce periférico pelo meio de contraste, volume de 560 cm³. Após a hipótese de miomas com degeneração cística/ hemorrágica, a paciente foi encaminhada para miomectomia. Esta confirmou os achados descritos no exame de ressonância.

Discussão

Os miomas uterinos correspondem à neoplasia benigna mais comum do trato genital feminino, sendo compostas por músculo liso e tecido conjuntivo. Macroscopicamente, as lesões possuem aspecto firme e arredondado. A sua classificação é dependente da sua localização anatômica. A alteração laboratorial mais comum é um quadro de anemia. As manifestações clínicas mais comuns são sangramento uterino anormal, dor pélvica ou sensação de pressão e a presença de massas. O seu diagnóstico e acompanhamento pode ser realizado por meio de ultrassonografia (US). A US auxilia na exclusão da presença de massas ovarianas. A ressonância magnética (RM) é utilizada para delinear miomas submucosos e intramurais. [1] A RM é também um instrumento útil na distinção entre lesões uterinas e massas anexiais ovarianas. Quando há insuficiência do suprimento vascular do mioma, as células colapsam, originando o processo chamado de degeneração. [2] Durante a gestação aumenta a incidência de torções ovarianas e leiomiomas degenerados. Os leiomiomas possuem aspecto de garra na sua interface com o útero e, quando degenerados, apresentam sinais intensos periféricos ou difusos em T1. [3-4] O tratamento de emergência engloba medidas como o uso de hormônios e de dispositivos intrauterinos hormonais, visando interromper o sangramento. Em casos de miomas pequenos e assintomáticos, pode-se adotar conduta expectante. O uso de agonistas de GnRH e de moduladores seletivos dos receptores de progesterona estão indicados para redução das dimensões do tumor. Já as principais medidas cirúrgicas são a miomectomia e a embolização arterial, havendo poucas evidências relacionadas às outras técnicas. [1]

Lista de Diferenciais

• Adenomiose
• Tumores ovarianos solidos
• Leiomiossarcoma

Diagnóstico

• mioma uterino com degeneracao

Aprendizado

O reconhecimento dos miomas em degeneração é um desafio para os radiologistas, sendo necessário muitas das vezes estudos de imagens mais complexos, uma vez que o US pode ser insuficiente em excluir diagnósticos diferenciais em lesões volumosas. Usualmente eles são mais heterogêneos e podem apresentar características atípicas. O uso de contraste endovenoso permite uma melhor visualização dos miomas degenerados.

Referências

1. Papadakis MA et al. Diagnóstico e Tratamento Médico Atual. 2020. Acessado em 14 de janeiro de 2022. Disponível em: https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2683§ionid=222924373
2. Elizabeth AS, Shannon K LT. Miomas uterinos (leiomiomas): Epidemiologia, características clínicas, diagnóstico e história natural. Atualizado 2021. Acessado em 14 de janeiro de 2022. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/uterine-fibroids-leiomyomas-epidemiology-clinical-features-diagnosis-and-natural-history
3. Souza, Luis Ronan Marquez Ferreira de; D´IPPOLITO, G. . Leiomioma uterino - Diagnóstico por Imagem. In: Claudio Emilio Bonduki. (Org.). Embolização das Artérias Uterinas. 1ed.São Paulo: Yendis, 2010, v. 1, p. 300-325.
4.Deshmukh SP, Gonsalves CF, Guglielmo FF, Mitchell DG. Role of MR imaging of uterine leiomyomas before and after embolization. Radiographics. 2012 Oct;32(6):E251-81. doi: 10.1148/rg.326125517. PMID: 23065174.

Imagens

Imagem 1: Ultrasonografia pélvica transabdominal que evidencia massa de contornos bem definidos, ecotextura mista heterogênea, constituída de áreas sólidas isoecoicas e áreas císticas de permeio, volume de 1200 cm³. Tem origem na parede uterina lateral.

Imagem 2: ao estudo com Doppler colorido verifica-se escassa vascularização periférica da massa em questão.

Imagem 3: Tomografia computadorizada com contraste, em plano coronal demonstra lesão uterina volumosa, predominantemente cística, com diversos septos realçados pelo meio de contraste (seta vermelha), estendendo-se para região abdominal. Outra menor, de características morfológicas semelhantes (cabeça de seta).

Imagem 4: Tomografia computadorizada com contraste, em plano axial que demonstra lesão uterina volumosa, predominantemente cística, com diversos septos realçados pelo meio de contraste (seta vermelha), e outra menor, de características morfológicas semelhantes (cabeça de seta).

Imagem 5: Ressonância magnética em plano axial, SE ponderada em T1 com saturação de gordura, pós-contraste. Destaca-se o componente cístico da lesão miometrial, com sinal intermediário em T1 e realce periférico.

Imagem 6: Ressonância magnética em plano axial, TSE ponderação em T2. Observa-se o sinal alto de ambas as lesões (setas amarelas), e o deslocamento posterior da cavidade endometrial (cabeça de seta).

Artigo recebido em domingo, 30 de janeiro de 2022