Resumo

Recém-nascida do sexo feminino apresentando vômitos biliosos e distensão abdominal após as mamadas. Radiografia simples do abdome revelou distensão gástrica, e exame de trânsito intestinal evidenciou dificuldade à progressão do meio de contraste iodado da primeira para a segunda porções duodenais. O achado intraoperatório foi de pâncreas anular.

Dados do caso

Feminin, 0 anos.

Palavras chaves

Pâncreas, Obstrução Duodenal.

Histórico Clínico

Paciente feminina, 5 dias de vida, recém nascida a termo por cesária devido a descontrole pressórico materno, apresentou hipotonia e necessidade de 1 ciclo de VPP, com boa resposta. Escore Apgar 7/10 e peso de nascimento 2590 g. Evoluiu com vômitos biliosos e distensão abdominal desde a primeira mamada, mantendo resíduos biliosos após sondagem gástrica e instituição de jejum. Aventada a possibilidade de obstrução duodenal, foi realizado exame de trânsito intestinal com relato de “estase do contraste na loja gástrica”, sendo então a paciente encaminhada ao nosso serviço para elucidação diagnóstica. Aos 5 dias de vida, a radiografia simples do abdome evidenciou distensão gástrica e, no sexto dia de vida, o exame de trânsito intestinal demonstrou dificuldade à progressão do meio de contraste iodado da primeira para a segunda porções duodenais. O achado intraoperatório foi de pâncreas anular.

Achados Radiológicos

Na fase pré-contraste, o exame de trânsito intestinal evidencia acentuada distensão gasosa gástrica (figura 1) e do bulbo duodenal (figura 1), além do contraste residual do exame realizado no serviço de origem. Após ingestão do meio de contraste iodado, observa-se estômago com topografia habitual e dificuldade à progressão do meio de contraste da primeira para a segunda porções duodenais, o que limita a avaliação da transição duodenojejunal (figuras 2, 3 e 4). As principais considerações diagnósticas são pâncreas anular e membrana duodenal.

Discussão

O pâncreas anular é uma anomalia congênita rara [1,2,3,4,5], que ocorre por rotação incompleta do segmento ventral e consequente envolvimento completo ou parcial da segunda porção duodenal pelo pâncreas [1,2,3]. Pode ser dividido em dois tipos: (1) extramural, no qual o ducto pancreático ventral envolve e circunda o duodeno antes de juntar-se ao ducto pancreático principal [1], e (2) intramural, no qual o tecido pancreático está entremeado às fibras musculares duodenais, e pequenos ductos drenam diretamente no duodeno [1]. Há duas principais teorias para explicar sua origem [1,5]: (1) teoria de Lecco, na qual há involução da porção ventral esquerda e adesão da porção ventral direita à parede duodenal, tornando-se alongada com a rotação (figura 5) [1,5], (2) teoria de Baldwin, na qual há persistência da porção ventral esquerda, que migra ao redor do duodeno em direção oposta à direita para unir-se à porção dorsal do pâncreas (figura 6) [1,5]; e uma terceira teoria, na qual a ponta da porção ventral esquerda fica aderida ao duodeno, e a rotação duodenal resulta em um anel de tecido pancreático [1]. Apesar de cada uma dessas teorias explicar apenas parte dos casos de pâncreas anular [1,5], está claro que é derivado da porção ventral do pâncreas em desenvolvimento [3]. Em cerca de metade dos casos sintomáticos [1], o pâncreas anular manifesta-se como obstrução gastrointestinal e vômitos biliosos, ou obstrução das vias biliares em neonatos [1,2,3,4,5]. Já nos adultos, manifesta-se com sintomas de doença ulcerosa péptica, obstrução duodenal ou pancreatite [1,3,4,5]. Metade dos casos podem permanecer assintomáticos por toda a vida [3,4,5].

Lista de Diferenciais

• Membrana duodenal
• Atresia duodenal
• Volvo do intestino médio

Diagnóstico

• Pâncreas anular

Aprendizado

O pâncreas anular em recém nascidos é uma condição cujas manifestações leva à suspeita suspeita clínica, a qual deve ser prontamente investigada com exames de imagem no contexto do paciente sintomático, uma vez que seus achados determinam conduta cirúrgica.

Referências

Mortelé KJ, Rocha TC, Streeter JL, Taylor AJ. Multimodality Imaging of Pancreatic and Biliary Congenital Anomalies. RadioGraphics 2006; 26 (3): 715-31.
Di Piglia EBM, Penna CRR, Tobias J, Oliveira D, Marchiori E. The main radiologic findings in annular pancreas. Radiol Bras 2019; 52 (4): 275-6.
Saghir A, Motarjem P, Kowal DJ, Midkiff B, Gupta P. Annular pancreas: Radiologic features of a case with recurrent acute pancreatitis. Radiol Case Rep 2011; 6(3): 459.
Merrow AC, Linscott LL, O’Hara SM, Towbin AJ, Aquino MR, Richardson RR et al. Diagnostic imaging: Pediatrics. 3rd ed. Philadelphia (PA): Elsevier; 2017.
Lee NK, Kim S, Jeon TY, Kim HS, Kim DH, Seo HI et al. Complications of Congenital and Developmental Abnormalities of the gastrointestinal tract in adolescents and adults: evaluation with multimodality imaging. Radiographics 2010; 30 (6): 1489-1507.

Imagens

Figura 1: Radiografia simples do tórax e abdome, evidenciando acentuada distensão gasosa gástrica (seta azul) e do bulbo duodenal (seta verde), além do contraste residual do exame realizado no serviço de origem.

Figura 2: Radiografia anteroposterior do abdome em decúbito dorsal após ingestão do meio de contraste iodado, observa-se estômago com topografia habitual (seta vermelha) e dificuldade à progressão do contraste da primeira para a segunda porções duodenais (seta laranja).

Figura 3: Radiografia em decúbito lateral direito do abdome após ingestão do meio de contraste iodado, observa-se estômago com topografia habitual (seta vermelha) e dificuldade à progressão do contraste da primeira para a segunda porções duodenais (seta laranja), o que limita a avaliação da transição duodenojejunal.

Figura 4: Radiografia posteroanterior do abdome em decúbito ventral após ingestão do meio de contraste iodado, observa-se estômago com topografia habitual (seta vermelha) e dificuldade à progressão do contraste da primeira para a segunda porções duodenais (seta laranja), o que limita a avaliação da transição duodenojejunal.

Figura 5: Teoria de Lecco, na qual há involução da porção ventral esquerda e adesão da porção ventral direita à parede duodenal, tornando-se alongada com a rotação (adaptado de Lee NK, 2010 [5]).

Figura 6: Teoria de Baldwin, na qual há persistência da porção ventral esquerda, que migra ao redor do duodeno em direção oposta à direita para unir-se à porção dorsal do pâncreas (adaptado de Lee NK, 2010 [5]).

Artigo recebido em domingo, 30 de maio de 2021

Artigo aprovado em segunda-feira, 18 de julho de 2022