Resumo

Relatamos um caso de um paciente que procura o pronto socorro por queixa de zumbido e tontura súbitos que realizou tomografia computadorizada e ressonância magnética de crânio para afastar a hipótese de trombose venosa de seios durais, sendo demonstrado nos exames de imagem achados benignos (granulações aracnoides e anomalia do desenvolvimento venoso) que podem simular patologias, por isso o médico radiologista deve prontamente reconhecer esses achados para o adequado manejo do paciente.

Dados do caso

Mal, 36 anos.

Palavras chaves

Aracnoide-Máter, Trombose dos Seios Intracranianos.

Histórico Clínico

Paciente procura o pronto socorro por história de tonturas e zumbido súbitos. Relatava que na infância passou por cirurgia neurológica aos 13 anos de idade por trauma, não sabendo relatar detalhes sobre o ocorrido, após a cirurgia, recebeu alta hospitalar sem sequelas e sem a necessidade de acompanhamento neurológico. Foram realizados exames de imagem (tomografia computadorizada e ressonância magnética de crânio), com achados incidentais não patológicos. O paciente foi diagnosticado com labirintite, medicado e liberado com retorno ambulatorial em uma semana, demonstrando recuperação total do quadro inicial.

Achados Radiológicos

Tomografia Computadorizada da chegada demonstrou imagens hipodensas, de contornos bem definidos no seio sagital superior e seios transversos (Imagem 1 e 2). Angioressonância venosa do encéfalo demonstra ausência de falhas de enchimento nos principais seios venosos do encéfalo, além de imagem compatível com granulação aracnoide gigante no seio sagital superior, e outras duas pequenas imagens nos seios transversos bilateralmente também compatíveis com granulações aracnoides proeminentes (Imagem 3, 4, 5 e Vídeo 1 e 2) . Além disso, com achado incidental, o exame demonstrou imagem vascular com aspecto de "cabeça de medusa" no tálamo esquerdo, compatível com anomalia do desenvolvimento venoso (Imagem 6 e Vídeo 1 E 2). Achados adicionais: sinais de craniectomia/cranioplastia parietotemporal à direita.

Discussão

Granulações aracnóides (GA) são tufos de membrana aracnóide invaginadas em direção aos seios durais, geralmente medem de 2 a 8 mm, quando > 1 cm são consideradas gigantes. Na maioria das vezes são achados incidentais em exames de imagem, não devendo ser confundidas com patologias como trombose de seios venosos. 1, 2 Na ressonância nuclear magnética (RNM) aparece como imagem nodular bem definida nos seios durais, com sinal similar ao do líquor em todas as sequências avaliadas. 3 As anomalias venosas do desenvolvimento geralmente são assintomáticas e parecem ser adaptações de alterações ocorridas na embriogênese. Nos exames de imagem aparecem como veias dilatadas que convergem para um único ponto, (única veia de drenagem), sendo reconhecida como um sinal radiológico conhecido como "cabeça de medusa". Podem ser alterações discretas ou mais evidentes. 4 Como no caso descrito, essa alteração foi um achado incidental, sem repercussão no estado clínico do paciente.

Lista de Diferenciais

• Trombose de seios venosos
• Tumores extradurais

Diagnóstico

• Granulação aracnoide gigante
• Anomalia do desenvolvimento venoso no tálamo esquerdo

Aprendizado

- O médico radiologista deve saber diferenciar trombose de seios venosos de achados que simulam falha de enchimento como é o caso das granulações aracnoideas proeminentes. - Reconhecer as malformações venosos do encéfalo e os sinais radiográficos comuns.

Referências

C.R. Trimble, H.R. Harnsberger, M. Castillo, M. Brant-Zawadzki, A.G. Osborn. “Giant” Arachnoid Granulations Just Like CSF?: NOT!!. (2010) American Journal of Neuroradiology. 31 (9): 1724.
Lu CX, Du Y, Xu XX, Li Y, Yang HF, Deng SQ, Xiao DM, Li B, Tian YH. Multiple occipital defects caused by arachnoid granulations: Emphasis on T2 mapping. (2012) World journal of radiology. 4 (7): 341-4.
I Ikushima, Y Korogi, O Makita, M Yamura, H Kawano, M Kohama, K Arikawa, M Takahashi. MRI of arachnoid granulations within the dural sinuses using a FLAIR pulse sequence. (2014) The British Journal of Radiology.
Sasikhan Geibprasert, Sirintara Pongpech, Pakorn Jiarakongmun, Manohar M. Shroff, Derek C. Armstrong, Timo Krings. Radiologic Assessment of Brain Arteriovenous Malformations: What Clinicians Need to Know1. (2010) RadioGraphics.

Imagens

Imagem 1: Reconstrução sagital de tomografia computadorizada mostrando imagem hipodensa, de contornos bem definidos no seio sagital superior.

Imagem 2: Reconstrução sagital de tomografia computadorizada mostrando diminuta imagem hipodensa, de contornos bem definidos no transverso direito.

Imagem 3: Angioressonância venosa de encéfalo demonstrando granulação aracnoidea gigante no seio sagital superior.

Imagem 4: Angioressonância venosa de encéfalo demonstrando diminuta granulação aracnoidea no seio transverso esquerdo.

Imagem 5: Angioressonância venosa de encéfalo demonstrando diminuta granulação aracnoidea no seio transverso direito.

Imagem 6: Angioressonância venosa de encéfalo demonstrando imagem vascular com aspecto de "cabeça de medusa" no tálamo esquerdo, compatível com anomalia do desenvolvimento venoso.

Vídeos

Vídeo 1: Angioressonância venosa do encéfalo (Sagital Tricks) demonstrando imagem compatível com granulação aracnoide gigante no seio sagital superior, e outras duas pequenas imagens nos seios transversos bilateralmente também compatíveis com granulações aracnoides proeminentes. Além disso, imagem vascular com aspecto de "cabeça de medusa" no tálamo esquerdo, compatível com anomalia do desenvolvimento venoso.

Vídeo 2: Angioressonância venosa do encéfalo (Axial 3D SPGR FAT) demonstrando imagem compatível com granulação aracnoide gigante no seio sagital superior, e outras duas pequenas imagens nos seios transversos bilateralmente também compatíveis com granulações aracnoides proeminentes. Além disso, imagem vascular com aspecto de "cabeça de medusa" no tálamo esquerdo, compatível com anomalia do desenvolvimento venoso.

Artigo recebido em terça-feira, 2 de março de 2021

Artigo aprovado em domingo, 16 de maio de 2021