Abstract

Descrevemos o caso de paciente do sexo masculino, 60 anos, branco, não-tabagista, queixando-se de tosse seca há 6 meses, apresentando em tomografia computadorizada torácica nódulo pulmonar semi-sólido exibindo o sinal do halo invertido, associado à linfonodomegalia hilar ipsilateral. Biopsias do componente hilar e do nódulo pulmonar descritos à esquerda revelaram um adenocarcinoma com células em “anel de sinete” primário pulmonar.

Dados do caso

Masculino, 60 anos.

Palavras chaves

Neoplasias Pulmonares, Tomografia Computadorizada Multidetectores, Adenocarcinoma de Pulmão, Nódulo Pulmonar Solitário.

Histórico Clínico

Homem, 60 anos, branco, não-tabagista, apresentando tosse seca há 6 meses, sem outras queixas. Exames laboratoriais sem anormalidades. Em tomografias computadorizadas (TCs) do tórax realizadas dentro de 2 anos observaram-se massa no hilo e do nódulo no pulmão à esquerda, submetidas a biopsiadas , com resultado anatomopatológico e imuno-histoquímico de um adenocarcinoma com células em “anel de sinete”; com CK20, CDX2 e PSA negativos; CK7 e TTF1 positivos, confirmando tumor primário pulmonar. TCs abdominais, endoscopia digestiva alta e dosagem de PSA sérico sem anormalidades.

Achados Radiológicos

TC torácica caracterizou nódulo pulmonar semi-sólido no segmento superior do lobo inferior esquerdo, exibindo o sinal do "halo invertido" (Figura 1 A e B), associado à linfonodomegalia hilar ipsilateral (Figura 2 A e B). O paciente perdeu o seguimento médico por motivos desconhecidos e retornou após 1 ano com piora da tosse. Em nova TC do tórax notou-se aumento do nódulo pulmonar à esquerda, apresentando cavitações centrais (Figura 3 A e B), além de surgimento de massa com densidade de partes moles peri-hilar ipsilateral, com projeção no interior do brônquio lobar superior (Figura 4 A e B). Foram realizadas biopsias da massa no hilo e do nódulo no pulmão à esquerda, sendo o material obtido submetido a analise histológica subsequente (Figura 5 A,B e C). TC torácica de controle e planejamento terapêutico após 4 meses destacou confluência da nodulação pulmonar e da massa hilar à esquerda, gerando grande massa cavitada comunicante com a árvore brônquica (Figura 6A). Após 3 meses de quimioterapia com a associação de bevacizumabe, paclitaxel e carboplatina, observou-se em outra TC torácica redução dimensional da massa complexa pulmonar cavitada, sugerindo uma mesma etiologia das lesões originais confluentes, com boa resposta terapêutica inicial (Figura 6B).

Discussão

O sinal do "halo invertido" é inespecífico, consistindo numa opacidade pulmonar em vidro fosco circundada por fina consolidação, porém sua apresentação rotineira tem sido relacionada a algumas patologias como pneumonias em organização, podendo também ocorrer nas infecções fúngicas, tuberculose, granulomatose com poliangiite, sarcoidose, adenocarcinomas, metástases e granulomatose linfomatóide, entre outras enfermidades(1-6). Adenocarcinomas sólidos produtores de mucina com células em “anel de sinete” têm comportamento agressivo, correspondendo até 2% dos carcinomas primários pulmonares, ocorrendo frequentemente no estomago, cólon, próstata e mama(7,8). Em geral, apenas 2% dos adenocarcinomas pulmonares apresentam escavações(8). O esquema quimioterápico com associação de bevacizumabe, paclitaxel e carboplatina pode ser utilizado no tratamento de neoplasias pulmonares não-pequenas células não-células escamosas(9).

Lista de Diferenciais

• pneumonia em organização
• tuberculose
• paracoccidioidomicose
• granulomatose com poliangiite

Diagnóstico

• Adenocarcinoma primário pulmonar com células em “anel de sinete”

Aprendizado

Descrevemos uma caso de tumor primário pulmonar com histologia incomum e apresentando o sinal do "halo invertido", caracterizado por um padrão de imagem em tomografia computadorizada de alta resolução que, embora inespecífico, pode restringir as suspeitas diagnósticas uma um grupo mais restrito de possibilidades.

Referências

1. Godoy M C B, Viswanathan C, Marchiori E et al. The reversed halo sign: update and differential diagnosis. Br J Radiol 2012; 85:1226–35
2. Gasparetto EL, Escuissato DL, Davaus T, et al. Reversed halo sign in pulmonary paracoccidioidomycosis. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:1932-4
3. Marchiori E, Zanetti G, Hochhegger B, Irion KL, Carvalho AC, Godoy MC. Reversed halo sign on computed tomography: state-of-the-art review. Lung. 2012;190(4):389-94
4. Marchiori E, Zanetti G, Hochhegger B. Sinal do halo invertido. J Bras Pneumol. 2015;41(6):564
5. Zanetti G, Nobre LF, Mançano AD, et al. Nodular reversed halo sign caused by pulmonary tuberculosis, confirmed by sputum culture [Which is your diagnosis?]. Radiol Bras. 2013;46(6):ix-x
6. Queiroz RM, Gomes MP, Valentin MVN. Pulmonary paracoccidioidomycosis showing reversed halo sign with nodular/coarse contour. Radiol Bras. 2016;49:59-60
7. Kocas O, Selcukbiricik F, Bilici A et al. Primary Signet Ring Cell Carcinoma of the Lung with Cerebellar Metastasis Showing Full Response to Cisplatin and Docetaxel Therapy. Case Rep Oncol Med 2014; 2014:968723
8. Santos Silva CI, Müller NL. Câncer de pulmão: Diagnóstico e estadiamento. In: Santos Silva CI, Müller NL, editores. Tórax – Série CBR. São Paulo: Elsevier; 2010. 355-75
9. Méndez M, Custodio A, Provencio M. New molecular targeted therapies for advanced non-small-cell lung cancer. J Thorac Dis 2011; 3:30-56

Imagens

Figuras 1. (A e B) Cortes tomográficos axiais, após a administração de meio de contraste endovenoso, caracterizando a opacidade nodular no segmento superior do lobo inferior do pulmão esquerdo, exibindo o padrão do sinal do "halo invertido".

Figuras 2. (A e B) Cortes tomográficos axiais, após a administração de meio de contraste endovenoso, caracterizando a discreta linfonodomegalia no hilo pulmonar esquerdo.

Figuras 3. (A e B) Cortes tomográficos axiais, sem a administração de meio de contraste endovenoso, evidenciando um aumento da opacidade pulmonar à esquerda, apresentando pequenas escavações de permeio.

Figuras 4. (A e B) Cortes tomográficos axiais, sem a administração de meio de contraste endovenoso, evidenciando surgimento de massa com densidade de partes moles no hilo pulmonar esquerdo, com projeção no interior do brônquio lobar superior.

Figura 5. (A e B). Lâminas de estudo anatomopatológico da biopsia, com coloração de rotina (HE), mostrando neoplasia, apresentando células com morfologia típica de "anel de sinete", e pequeno fragmento de mucosa brônquica. (C) Lâmina de analise imuno-histoquímica, caracterizando positividade nos núcleos das células neoplásicas para o marcador TTF-1, indicando que se trata de neoplasia de origem pulmonar.

Figura 6. (A) Reconstrução tomográfica oblíqua axial evidenciando confluência da nodulação pulmonar e da massa hilar à esquerda, gerando grande massa escavada comunicante com a árvore brônquica, apresentando nível líquido em seu interior. (B) Reconstrução tomográfica oblíqua axial exibindo redução dimensional da massa pulmonar complexa e escavada à esquerda após quimioterapia.

Article receive on Wednesday, April 8, 2020

Artigo aprovado em Monday, April 20, 2020