Mama

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE NÓDULO AXILAR: ALÉM DE LINFONODOPATIAS.

Felipe B.P. Correa ¹, Cecilia Vidal S. Torres ², Ana Paula A.Vasconcelos ³, Tatiana Mendes G Oliveira ⁴

Resumo

Paciente feminina, de 39 anos, apresentou nódulo palpável em axila direita. Descreve-se a investigação, diagnóstico final e discussão de diagnósticos diferenciais.

Dados do caso

Feminino, 39 anos.

Palavras chaves

Linfonodos, Neoplasias do Sistema Nervoso Periférico.

Histórico Clínico

Paciente do sexo feminino, 39 anos, em aleitamento materno, encaminhada com nódulo palpável na mama direita. Sem outras queixas ou história familiar de neoplasia de mama ou ovário.

Achados Radiológicos

A mamografia (não mostrada) evidenciava alta densidade, sem outros achados. Na ultrassonografia (US), o nódulo mamário palpável na mama direita apresentava características provavelmente benignas e a análise histopatológica comprovou lesão epitelial proliferativa sem atipiais. Adicionalmente, identificou-se nódulo oval, circunscrito e isoecogênico, com reforço acústico posterior e discreta vascularização interna ao Doppler colorido localizado na região axilar ipsilateral, no nível 3, cuja citologia evidenciou lesão fusocelular sem atipias (Figura1). A ressonância magnética das mamas (RMM) mostrou que o nódulo axilar direito apresentava alto sinal nas sequências ponderadas em T2, restrição à difusão e realce homogêneo após injeção intravenosa de gadolínio (Figura2). Foi realizada biópsia percutânea de fragmento com diagnóstico anatopatológico de Schwannoma (Figura3).

Discussão

O Schwannoma é uma lesão benigna originada das células de Schawnn de nervos periféricos, cranianos e da cadeia simpática. Apresentam crescimento lento e raramente causam sintomas. Quando atingem grande volume podem ser palpáveis ou comprimir o nervo envolvido. No caso descrito, no contexto clínico de investigação de nódulo mamário palpável na mama ipsilateral, o nódulo axilar foi interpretado inicialmente como possível linfonodo com perda do hilo central e suspeito para acometimento neoplásico. Com a comprovação de lesão benigna na mama direita, a presença de alto sinal na sequências ponderadas em T2 e a localização como lesão única no nível axilar 3, sem outros linfonodos anormais nos níveis 1 e 2, podem sugerir a possibilidade de lesão axilar não linfonodal. Dentre os diagnósticos diferenciais de nódulos axilares as linfonodopatias benignas ou malignas certamente representam o diagnóstico mais comum. Entretanto é importante lembrar que nódulos podem se originar de qualquer estrutura anatômica axilar incluindo gordura, músculos, vasos, nervos e parede torácica. Adequada avaliação clínica e os exames de imagem contribuem para caracterização das lesões axilares e auxiliam a correlação com diagnóstico histopatológico final.

Lista de Diferenciais

Linfonodopatias malignas (secundária ao câncer de mama, linfoma, metastática de tireóide, pulmão, estômago/intestino, pâncreas e ovário)
Linfonodopatias inflamatórias/infeciosas (secundárias a mastites, HIV, toxoplasmose, doenças granulomatosas e do tecido conjuntivo)
Cisto de inclusão epidérmico
Lipomas
Malformações vasculare

Diagnóstico

Schwannoma axilar

Aprendizado

Na investigação de massas axilares deve-se ter a perspectiva que o diagnóstico diferencial é amplo, não se restringindo a linfonodopatias.

Referências

1. Maxwell F, Mellon CM, Bricout M et al. Diagnostic strategy for the assessment of axillary lymph node status in breast cancer. Diagnostic and Interventional Imaging 2015: 96, 1089—1101
2. Net JM, Mirpuri TM, Plaza MJ et al. Resident and Fellow Education Feature US Evaluation of Axillary Lymph Nodes. RadioGraphics 2014; 34:1817–1818
3. Ecanow JS, Abe H, Newstead GM, Ecanow DB, Jeske JM. Axillary Staging of Breast Cancer: What the Radiologist Should Know. RadioGraphics 2013; 33:1589–1612
4. Oliff MC, Birdwell RL, Raza S, Giess CS. The Breast Imager’s Approach to Nonmammary Masses at Breast and Axillary US: Imaging Technique, Clues to Origin, and Management. RadioGraphics 2016; 36:7–18
5. Giess CS, Raza S, Birdwell RL. Distinguishing Breast Skin Lesions from Superficial Breast Parenchymal Lesions: Diagnostic Criteria, Imaging Characteristics, and Pitfalls. RadioGraphics 2011 31:7, 1959-1972
6. Beaman FD, Kransdorf MJ, Menke DM. Schwannoma: Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics 2004 24:5, 1477-1481

Imagens

Figura 1. US modo B demonstrando lesão nodular oval, circunscrita, hipoecoica, no nível axilar 3, medindo 1,3 x 1,9 x 1,4 cm. Não se idenficam hilo, necrose ou sinais de degeneração cística

Figura 2. (A) RMM coronal T2: evidenciando nódulo oval e circunscrito no nível axilar 3 apresentando alto sinal discretamente heterogêneo. (B) RM sagital T2 fat sat: além do nódulo axilar observa-se implante mamário de silicone retroglandular e aumento difuso do sinal do parênquima mamário compatível com alteração lactacional. (C) RM com ponderação em difusão (b=800) mostrando alto sinal secundário à restrição (D) RM axial T1 fat sat pós contraste dinâmico 1° min com realce homogêneo do nódulo axilar.

Fotomicrografia com coloração hematoxilina e eosina demonstrando os dois padrões histológicos do Schwannoma: células fusiformes arranjadas em feixes (Antoni A) (asterisco branco) e tecido mais frouxo, com citoplasma escasso, sem arranjo em feixes (asterisco preto).