Resumo

Hérnia de Amyand (HA) é uma condição rara, caracterizada pela migração do apêndice cecal para o canal inguinal de forma direta ou indireta, correspondendo a cerca de 0,9% - 1,7% de todas as hérnias. Apendicite aguda, encarceramento e estrangulamento são possíveis complicações associadas à HA. O diagnóstico precoce é essencial devido à necessidade de tratamento cirúrgico com urgência e os exames de imagem têm papel fundamental, contribuindo para o planejamento operatório.

Dados do caso

Mal, 78 anos.

Palavras chaves

Abdomen, Acute, Appendicitis, Hernia, Inguinal, Hernia.

Histórico Clínico

Paciente do sexo masculino, 78 anos, com dor abdominal tipo cólica, progressiva, iniciada há 4 dias, de maior intensidade na fossa ilíaca direita e hipogástrio. Ao exame físico apresentava defesa voluntária à palpação profunda do abdome, com abaulamento doloroso e não redutível na região inguinal direita.

Achados Radiológicos

Durante a investigação, foi submetido a exame de tomografia computadorizada (TC) do abdome com contraste venoso (figuras 1, 2, 3, 4 e 5), evidenciando-se saco herniário em região inguinal direita contendo o apêndice cecal, migrado de forma indireta, com trajeto lateral aos vasos epigástricos inferiores, dilatado (diâmetro máximo de 1,6 cm), espessamento parietal circunferencial difuso e realce pós-contraste proeminente, associado à densificação dos planos adiposos locorregionais, indicando achados compatíveis com apendicite aguda.

Discussão

A presença do apêndice cecal no interior de uma hérnia inguinal (direta ou indireta) é denominada HA [1], em referência à descrição feita por Claudius Amyand em 1735 [2]. É considerada uma condição incomum, com incidência variando de 0,9 % - 1,7% de todas as hérnias [3]. Há relatos de casos na literatura médica com acometimento de pacientes desde o período neonatal até a nonagésima década de vida [4]. A ocorrência de inflamação do apêndice cecal no interior de uma hérnia inguinal é um achado infrequente, com incidência de 0,07% a 0,13%, assim como a associação de apendicite aguda com encarceramento em uma hérnia inguinal também é rara, com incidência estimada em cerca de 0,1% de todas as apendicites [3]. A apresentação clínica mais frequente é de dor epigástrica progressiva ou de início súbito, com sensibilidade à palpação no quadrante inferior direito do abdome, associada a massa não redutível na região inguinal ou inguino-escrotal ipsilateral [3]. No entanto, devido à variabilidade do trajeto do saco herniário e do biotipo do paciente, a identificação dessas alterações à palpação pode ser difícil. Achados laboratoriais comumentemente encontrados são leucocitose e aumento da proteína C reativa sérica, ambos associados a processo infeccioso e/ou inflamatório, porém são inespecíficos [5]. A HA com apendicite aguda representa a combinação de duas condições cirúrgicas associadas, fazendo com que o tratamento seja tecnicamente mais trabalhoso para o cirurgião [5]. Os exames de imagem são importantes ferramentas no cenário de abdome agudo, tendo importante papel não só na confirmação de suspeitas específicas, mas também na avaliação de diagnósticos diferenciais, afecções concomitantes e eventuais complicações associadas, sendo de fundamental importância em quadros de abdomes agudos inflamatórios e/ou obstrutivos [5].

Lista de Diferenciais

• Hérnia de Garengeot
• Hérnia inguinal encarcerada.

Diagnóstico

• Hérnia de Amyand com apendicite aguda e encarceramento

Aprendizado

A HA é uma condição incomum e a associação de apendicite aguda com encarceramento em HA é ainda mais rara, entretanto deve ser lembrada no diagnóstico diferencial de abdome agudo em pacientes com saco herniário doloroso e não redutível em região inguinal direita.

Referências

1.- Shekhani H, Rohatgi S, Hanna T, et al. Amyand's Hernia: a case report: A Case Report. Journal Of Radiology Case Reports, 2016 dez 31.
2.- Hutchinson R. (1993) Amyand's hernia. J R Soc Med Feb;86(2):104-5
3.- Ivashchuk G, Cesmebasi A, Sorenson E, et al. Amyand's hernia: a review: A review. Medical Science Monitor, v. 20, p. 140-146, 2014.
4.- Morales-Cardenas A, Ploneda-Valencia C, Sainz-Escárrega V, et al. Amyand hernia: case report and review of the literature. Annals Of Medicine And Surgery, v. 4, n. 2, p. 113-115, Elsevier BV, 2015 jun.
5.- Cavalcante J, Teixeira H, Cavalcante I, et al. Amyand’s Hernia with Appendicitis: a case report and integrative review. . Case Reports In Surgery, 1-5, 2015.

Imagens

Figura 1: TC abdome total após injeção de contraste endovenoso, plano axial. Setas vermelhas: imagens em diferentes níveis de corte evidenciando o apêndice cecal com diâmetro aumentado e espessamento parietal difuso com realce pós-contraste proeminente. Na imagem à direita, observa-se que o apêndice cecal projeta-se para o canal inguinal direito, onde há sinais inflamatórios no saco herniário caracterizados por densificação dos planos adiposos locais.

Figura 2: TC abdome total após injeção de contraste endovenoso, plano axial. Apêndice cecal (seta vermelha) com trajeto lateral à artéria epigástrica inferior direita (seta verde), projetando-se para o canal inguinal ipsilateral, caracterizando hérnia indireta.

Figura 3: TC abdome total após injeção de contraste endovenoso, plano sagital. Seta azul: ceco. Seta amarela: origem do apêndice no ceco. Seta vermelha: apêndice cecal encarcerado no canal inguinal direito, com diâmetro aumentado e espessamento parietal difuso com realce pós-contraste proeminente, observando-se densificação dos planos adiposos locais.

Figura 4: TC abdome total após injeção de contraste endovenoso, plano coronal. Seta azul: ceco. Seta amarela: origem do apêndice no ceco. Seta vermelha: apêndice cecal encarcerado no canal inguinal direito, com diâmetro aumentado e espessamento parietal difuso com realce pós-contraste proeminente, observando-se densificação dos planos adiposos locais.

Figura 5: TC abdome total após injeção de contraste endovenoso, planos sagital (esquerda) e coronal (direita). Seta azul: ceco. Seta amarela: origem do apêndice no ceco. Seta vermelha: apêndice cecal encarcerado no canal inguinal direito, com diâmetro aumentado e espessamento parietal difuso com realce pós-contraste proeminente, observando-se densificação dos planos adiposos locais.

Artigo recebido em quinta-feira, 2 de julho de 2020

Artigo aprovado em quinta-feira, 9 de julho de 2020