Tórax

CORONAVÍRUS E OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA: COVID-19 E COMPLICAÇÃO TROMBOEMBÓLICA.

Ana Paula Fraga Cintra Gonzaga ¹, Alexandre Santana de Rezende ², Caio Henrique Vanzella Garcia ³, Joao Marco Braga Teixeira ⁴, Augusto Castelli Von Atzingen ⁵

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Resumo

O COVID-19 (Doença do Coronavírus) é uma doença respiratória viral causada pela síndrome respiratória aguda grave-coronavírus-2 (SARS-CoV-2). Os sintomas variam desde manifestações respiratórias a sistêmicas . As complicações comumente relatadas são a síndrome do desconforto respiratório agudo, complicações neurológicas, coagulopatias e a doença tromboembólica aguda. Neste relato descrevemos um paciente com COVID-19 que apresentou oclusão arterial aguda após melhora do quadro respiratório.

Dados do caso

Masculino, 59 anos.

Palavras chaves

Coronavirus, Vírus SARS, Doenças Oclusivas Arteriais.

Histórico Clínico

Paciente masculino de 59 anos de idade, ex-tabagista e portador de diabetes melito, iniciou quadro de tosse seca, desconforto respiratório e mialgia após uso da vacina contra gripe em abril de 2020. Após 3 dias, apresentou mal estar com calafrios, procurando o Pronto socorro , onde foi orientado o isolamento domiciliar. Dois dias depois procurou o Serviço de Atendimento Médico de Urgência (SAMU), com piora da dispnéia e alteração de paladar, sendo transferido ao pronto socorro local. Ao exame físico estava taquipneico, aparelho respiratório apresentando murmúrio vesicular diminuído, sem ruídos adventícios e saturando 75% em ar ambiente. Encaminhado para a Unidade de terapia intensiva (UTI) devido dessaturação aos pequenos esforços. Apresentava-se em Glasgow 15, saturando 82% em ar ambiente e 93% em máscara com reservatório. Murmúrio vesicular diminuído difusamente, sem ruídos adventícios. Em membros inferiores panturrilhas livres, sem edema. Com boa perfusão capilar e pulsos presentes. Aventada hipótese diagnóstica de pneumonia por COVID-19, Influenza ou atípica. Solicitado tomografia de tórax de alta resolução (TCAR) ,exames laboratoriais, isolamento respiratório e pesquisa para COVID-19 (RT-PCR). O resultado do diagnóstico molecular do coronavírus COVID-19 foi confirmado. A TCAR de tórax evidenciou aspecto típico para pneumonia viral por COVID-19 (Figuras 1 e 2). Laboratorialmente, PCR: 310 mg/dL; glicemia: 338 mg/dL; D-Dímero: 1,3 ng/mL FEU; Ferritina: 979 ng/mL; troponina: 0,1 ng/mL . Optou-se por iniciar Azitromicina, Ceftriaxona, Tamiflu e hidroxicloroquina, além de enoxaparina profilática. Após 07 dias em UTI paciente teve desmame de máscara com reservatório de oxigênio com sucesso, saturando 94 % com cateter nasal de oxigênio(O2). Murmúrio vesicular com melhora das crepitações em bases pulmonares. Esquema completo dos antibióticos finalizado e anticoagulação com enoxaparina mantida. Diante da melhora do quadro clínico , recebe alta para a enfermaria e posteriormente alta hospitalar. Após 3 dias da alta hospitalar, paciente retorna ao hospital com queixa de dor súbita em membro inferior direito (MID), há cerca de 7 horas, em panturrilha , associada a discreta frialdade.. Ao exame pulsos pediosos não palpáveis em MID o qual estava frio e discretamente cianótico. A hipótese diagnóstica de isquemia arterial do MID foi considerada. Solicitado doppler scan arterial deste membro, o qual evidenciou oclusão aguda nas artérias tibiais anterior e posterior (figura 3 e 4 ). Iniciado heparinização e alta hospitalar após melhora do quadro clínico.

Achados Radiológicos

Tomografia computadorizada de Tórax: Estudo tomográfico negativo para tromboembolismo pulmonar (TEP) . Áreas com atenuação em vidro-fosco associadas a espessamento liso dos septos interlobulares, caracterizando padrão de pavimentação em mosaico esparso bilateralmente, centralmente e perifericamente, acometendo de forma acentuada mais de 50% do parênquima pulmonar, podendo corresponder a processo inflamatório/infeccioso de origem viral COVID-19 (Figura 1 e 2). Doppler scan arterial do membro inferior direito: A expectrofluxometria modo B e pulsado com mapeamento em cores evidenciam fluxo no interior das artérias femorais comuns, superficiais, profundas, poplíteas, tibiais, pediosas, com velocidades sistólica e diastólica normais, exceto ausência de fluxo doppler nos terço distais das artérias tibial posterior e tibial anterior (Figura 3 e 4).

Discussão

A doença de coronavírus-2019 (COVID-19) pode predispor os pacientes à doença trombótica, tanto na circulação arterial quanto na venosa, em decorrência da inflamação excessiva, ativação plaquetária, disfunção endotelial e estase. Além disso, muitos pacientes que recebem terapia antitrombótica podem desenvolver COVID-19, o que pode ter implicações na escolha, dosagem e monitoramento laboratorial da terapia escolhida. A profilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) pode diminuir a geração de trombina e modificar o curso da coagulação intravascular disseminada. Resultados preliminares, embora com pequeno número de eventos e ajuste limitado, podem sugerir uma resposta favorável da profilaxia da HBPM para eventos trombóticos arteriais [1]. A doença trombótica arterial é uma possibilidade real na vivência clínica da pandemia do novo coronavírus, sendo necessários o monitoramento e o acompanhamento dos efeitos diretos do COVID-19 e efeitos indiretos da infecção, como doenças graves e hipóxia que podem predispor os pacientes a eventos trombóticos [1,2,3]. Os sinais clínicos devem sempre nos guiar a aventar tais possibilidades, além de mantermos o alerta para pacientes com anormalidades hemostáticas, incluindo coagulação intravascular disseminada (CID) e/ou doença cardiovascular. No evento agudo o Eco doppler arterial tem prioridade no pré-operatório da trombose arterial aguda pela facilidade de realização, sendo a arteriografia diagnóstica uma ótima opção para otimização do tratamento e revascularização do membro [3]. Corroboramos a necessidade de anamnese e de avaliação clínica/ cirúrgica minuciosa de tal perfil de paciente, além da profilaxia com anticoagulação , na tentativa de minimizar as evoluções desfavoráveis [4]. Este caso ilustra paciente diabético e ex-tabagista que mesmo em anticoagulação prévia evoluiu com oclusão arterial após infecção respiratória. Considerando a alta incidência de eventos tromboembólicos em pacientes críticos com COVID-19, a prevenção desse distúrbio deve ser essencial para reduzir a mortalidade nesses pacientes [4].

Lista de Diferenciais

Neuropatias compressivas
Arterites
Tromboses espontâneas associadas a quadros de hipercoagulopatia
Pneumonia viral

Diagnóstico

PNEUMONIA POR SARS-COV-2 (COVID-19) COM EVOLUÇÃO PARA OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA.

Aprendizado

O desfecho da doença trombótica arterial é uma possibilidade real na pandemia do novo coronavírus. Indivíduos sem passado de doença cardiovascular apresentam risco de complicações cardiovasculares secundárias. A doença crítica, a resposta inflamatória grave e os fatores de risco tradicionais implícitos podem predispor a eventos trombóticos.

Referências

1. Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020;75(23):2950-2973. doi:10.1016/j.jacc.2020.04.031
2. Zhou, P., Yang, X., Wang, X. et al. Um surto de pneumonia associado a um novo coronavírus de provável origem em morcego. Nature 579, 270–273 (2020). https://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-
3. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061–1069. doi:10.1001/jama.2020.1585
4. Temgoua MN, Kuaté LM, Ngatchou W, et al. Thromboembolic risks in patients with COVID-19: major concern to consider in our management. Pan Afr Med J. 2020;35(Suppl 2):10. Published 2020 Apr 27. doi:10.11604/pamj.2020.35.2.22945

Imagens

FIGURA 1: TCAR, corte coronal, Áreas com atenuação em vidro-fosco associadas a espessamento liso dos septos interlobulares, caracterizando padrão de pavimentação em mosaico esparso bilateralmente, centralmente e perifericamente.

FIGURA 2: TCAR, corte axial, Áreas com atenuação em vidro-fosco associadas a espessamento liso dos septos interlobulares, caracterizando padrão de pavimentação em mosaico esparso bilateralmente, centralmente e perifericamente, acometendo de forma acentuada mais de 50% do parênquima pulmonar.