Gastrointestinal

DIVERTICULITE DE MECKEL

Giuseppe D'Ippolito ¹, LAIZA ALCURE DIAS SCUSSULIN ²

Abstract

A diverticulite de Meckel é uma causa pouco frequente de abdome agudo inflamatório em paciente adulto no pronto socorro geral, apesar de ser a anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal, sendo a suspeição radiológica fundamental para hipótese diagnóstica e respectiva conduta, uma vez que simula frequentemente o quadro clínico de outras doenças inflamatórias mais comuns. Apresentamos um caso diagnosticado através de uma combinação de achados ultrassonográficos e tomográficos.

Dados do caso

Masculino 42 anos

Palavras chaves

Divertículo Ileal, Diverticulite, Abdome Agudo, Tomografia Computadorizada Multidetectores

Histórico Clínico

Paciente com quadro de abaulamento, dor e hiperemia em região periumbilical há 2 dias. Os exames laboratoriais demonstraram PCR discretamente elevado, sem leucocitose. Foram solicitadas ultrassonografia (US) e tomografia computadorizada (TC) complementar, indicando a hipótese de diverticulite de Meckel, confirmada no ato cirúrgico.

Achados Radiológicos

Como a maioria dos divertículos mantém um curso silencioso, o diagnóstico pode ser feito incidentalmente durante um estudo contrastado de intestino delgado ou até mesmo em laparotomia relacionada à outra patologia. Caracteristicamente em estudos contrastados por bário pode ser identificado como uma bolsa preenchida por contraste situado na margem antimesentérica do intestino delgado (íleo distal) (1-4). A US embora não seja específico, pode revelar uma estrutura preenchida por gás, fluido ou mesmo enterólito, este último visibilizado como focos ecogênicos com sobra acústica posterior, associado a espessamento parietal, líquido e borramento da gordura circunjacente se inflamado. Pode assemelha-se à apendicite como estrutura tubular em fundo cego não compressível ou mesmo a um cisto de duplicação entérica se identificado como uma bolsa sacular compressível ao transdutor, entretanto neste caso geralmente há uma parede interna lisa comparada a parede interna irregular de um divertículo inflamado (1,2,4). O divertículo de Meckel é caracterizado na TC como estrutura tubular em fundo cego, preenchida em geral por gás ou fluido, em contiguidade com o íleo distal, e em casos não complicados é frequentemente confundido com alça entérica normal (1,3). A Cintilografia com Tecnécio-99m apresenta sensibilidade limitada para o diagnóstico (cerca de 60%), no entanto pode auxiliar nos casos que o mesmo apresenta mucosa gástrica ectópica (1). Inicialmente para investigação da dor periumbilical no nosso caso foi realizado uma US que evidenciou: imagem hipoecogênica intraperitoneal, com calcificação central, subjacente à cicatriz umbilical, com aspecto inespecífico (figuras 1 e 2) e associada à discreta diástase dos músculos retoabdominais. Foi prosseguido investigação com a TC que evidenciou uma estrutura tubular em fundo cego em contiguidade com íleo, localizada na região periumbilical, exibindo espessamento e realce parietal, associado a densificação da gordura adjacente (figuras 3, 4 e 5). Foi optado por tratamento cirúrgico sendo confirmado diagnóstico de diverticulite de Meckel, com divertículo apresentando inflamação parietal em decorrência de encarceramento em hérnia de Richter (figura 6).

Discussão

O divertículo de Meckel é a anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal, incidindo em cerca de 2% da população, sendo decorrente da obliteração incompleta / falha na regressão do ducto onfalomesentérico, que pode se conectar ao umbigo por uma banda fibrosa caso a porção do ducto não seja completamente obliterada e absorvida (1,2,3). É considerado um divertículo verdadeiro, sendo composto por todas as camadas da parede intestinal e revestido por mucosa normal do intestino delgado. Origina-se da borda antimesentérica do íleo distal, tipicamente 40 a 100 cm da válvula ileocecal, com comprimento aproximado de até 5 cm e com diâmetro máximo de 2 cm (1,2). Os divertículos podem ser revestidos por mucosa heterotópica em até 60% dos casos, sendo as mais comuns: 62% mucosa gástrica, 5% pancreática, 2% jejunal e 2% glândulas de Brunner (1). Os divertículos de Meckel são tipicamente assintomáticos e não apresentam predileção por sexo, no entanto os sintomas decorrentes de complicações são mais comuns no sexo masculino e se manifestam durante a infância, tipicamente antes dos 2 anos de idade (1,2,3). As complicações mais comuns são hemorragia por ulceração péptica, obstrução e inflamação (diverticulite). A hemorragia é responsável por até 30% dos casos de Meckel sintomático, sendo mais comum e grave na população pediátrica. A diverticulite é responsável por até 30% dos casos sintomáticos e é comumente secundária a ulceração péptica da mucosa gástrica ectópica (1,2). As neoplasias são causas muito raras de complicação, representando até 3% dos casos, sendo o tumor carcinoide o mais frequentemente relatado (1,3). Clinicamente se manifesta com dor abdominal, febre e vômitos, logo uma apresentação inespecífica e indistinguível de diversas patologias intra-abdominais. Dependendo do tipo de complicação e localização, apresentará diferenciais clínicos dirigidos, entre eles apendicite aguda, doença inflamatória intestinal, diverticulite colônica, úlcera péptica e por exemplo como no nosso caso em que os achados foram limitados à região periumbilical, complicações do remanescente uracal poderia ser considerado no diferencial (2,4). O manejo do divertículo de Meckel é ainda controverso, sendo consenso que nos casos sintomáticos o tratamento de escolha é cirúrgico. Quando descobertos acidentalmente, alguns autores sugerem características para recomendação cirúrgica, sendo elas: idade do paciente < 50 anos, sexo masculino, comprimento >2cm, base ampla, presença de bandas fibrosas aderidas e mucosa ectópica no interior do mesmo (3,4).

Lista de Diferenciais

• Diverticulite aguda dos cólons
• Apendicite aguda
• Doença inflamatória intestinal
• Neoplasia perfurada
• Remanescente uracal complicado

Diagnóstico

• Diverticulite de Meckel

Aprendizado

Em pacientes com indício de processo inflamatório / infeccioso no quadrante inferior direito ou periumbilical, com imagem tubular em fundo cego em contiguidade com alça ileal, deve-se aventar a possibilidade de divertículo de Meckel. O reconhecimento dessa condição é essencial para o manejo do tratamento e consequente redução dos riscos de evolução desfavorável como perfuração e / ou obstrução.

Referências

• 1. Elsayes KM, Menias CO, Harvin HJ, Francis IR. Imaging manifestations of Meckel`s diverticulum. AJR 2007; 189(1): 81-8.
• 2. Koeller KK, Rushing EJ. From the archives of the AFIP. Radiographics 2004; 24(6): 565-87.
• 3. Kotha VK, Khandelwal A, Saboo SS, Shanbhogue AKP, Virmani V, Marginean EC, et al. Radiologist`s perspective for the Meckel`s diverticulum and its complications. Br J Radiol 2014; 87: 20130743.
• 4. Kuru S, Kismet K. Meckel`s diverticulum: clinical features, diagnosis and management. Rev Esp Enferm Dig 2018; 110(11): 726-32.

Imagens

Figuras 1 e 2: imagem hipoecogênica intraperitoneal, medindo cerca de 2,0 cm com calcificação central, localizada subjacente à cicatriz umbilical, associado à discreta diástase dos músculos retoabdominais.

Figura 3: TC no plano axial demonstrando estrutura tubular em fundo cego em contiguidade com alça ileal, localizada na região peri-umbilical, exibindo espessamento e realce parietal.

Figuras 4 e 5: TC no plano sagital demonstrando estrutura tubular em fundo cego exibindo espessamento e realce parietal associado a densificação da gordura adjacente.