Case data

Genital (Female)

MOLA HIDATIFORME COMPLETA COEXISTINDO COM FETO VIVO

254
Selecionado
Tipo Caso 1
  • EDUARDO PORTO CUNHA - FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIANGULO MINEIRO
  • LETÍCIA MARIA MODES COSTA SCOFONI - FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIANGULO MINEIRO
  • ALBERTO BORGES PEIXOTO - FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIANGULO MINEIRO
  • LUIS RONAN MARQUEZ FERREIRA DE SOUZA - FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIANGULO MINEIRO
ELTON DIAS LOPES BARUD - FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIANGULO MINEIRO
Email: elton_barud@hotmail.com
1/8/2021
2/1/2021
Feminino , 29 anos
Mola Hidatiforme, Mola Hidatiforme Invasiva

Abstract

Gestante de 29 anos em consulta pré-natal, com quadro de dor abdominal difusa discreta e sangramento vaginal. Altura uterina acima do esperado para a idade gestacional. Realizou exames laboratoriais, ultrassonografia, ressonância magnética e, após estudo imunohistoquímico, o diagnóstico de mola hidatiforme completa coexistindo com feto vivo foi confirmado.

Clinical History

Gestante (G3P1A1) de 29 anos em consulta pré-natal, sem antecedentes patológicos. Relata quadro de dor abdominal difusa discreta e sangramento vaginal de pequeno volume. De relevante ao exame físico apresenta altura uterina acima do esperado para a idade gestacional. Valor do β-hCG de 38.752,0 mUI/mL na 13ª semana de gestação e ultrassonografia caracterizando duas placentas (uma delas alterada) e um feto vivo sem alterações morfológicas, bem como cistos ovarianos tecaluteínicos. Foi submetida a exame de ressonância magnética para melhor caracterização das estruturas, que apresentava indefinição da interface entre a placenta e o miométrio da parede posterior com aparente extensão para a serosa. Como havia conjuntamente gestação com feto morfologicamente normal, foi optado por manter seguimento. No entanto, a paciente apresentou piora da dor abdominal e aumento do sangramento, com relato de expulsão de material fetal e exteriorização do cordão umbilical pela vagina ao exame físico. Foi submetida a aspiração manual intrauterina para esvaziamento da cavidade e laparotomia exploradora, sem realização da histerectomia ou histeroscopia. O exame anatomopatológico da aspiração evidenciou mola hidatiforme completa com corioamnionite aguda e cistos tecaluteínicos com focos de hemorragia, cistos de corpo lúteo e ausência de neoplasia. A imunohistoquímica evidenciou p57 com expressão negativa, o que reforça o diagnóstico de mola hidatiforme completa. Após alta hospitalar foi acompanhada com exames seriados de β-hCG, que apresentou queda inicial (β-hCG de 1.870,9 mUI/mL), seguida por aumento dos valores na 3ª-4ª semana após a intervenção cirúrgica (β-hCG de 3.458,8 mUI/mL e 4.409,1 mUI/mL, respectivamente), compatível com diagnóstico de mola invasora. Foram realizadas tomografias de tórax, abdome, pelve e crânio que não evidenciaram metástases. Com o diagnóstico de mola invasora, optou-se pelo tratamento com metotrexato, sendo realizados seis ciclos até o momento e com valores de β-hCG dentro dos limites da normalidade em dois exames (primeiro exame negativo realizado na 10ª semana após o esvaziamento uterino). A paciente não apresentou efeitos colaterais após o início do tratamento e mantém seguimento ambulatorial.

Radiological findings

Exame ultrassonográfico transvaginal caracterizando duas placentas, uma delas de aspecto habitual e a outra com aumento volumétrico e ecotextura heterogênea às custas de múltiplas lesões císticas subcentimétricas difusas, com aumento do fluxo ao estudo Doppler (figura 1). Evidencia-se também feto com morfologia habitual e BCF presente, apresentando comunicação do cordão umbilical para a placenta normal (figura 2). Ovários com múltiplos cistos simples confluentes e volume estimado de 2400 cm³ à direita e de 1960 cm³ à esquerda (figura 3). A avaliação foi complementada com ressonância magnética fetal sem contraste, evidenciando-se melhor os cistos placentários ocupando a cavidade endometrial. Há indefinição da interface entre a placenta e o miométrio da parede posterior com aparente extensão para a serosa (figura 5). A outra placenta e o feto foram caracterizados, sem alterações. Nota-se redução volumétrica do líquido amniótico (figura 4). Alguns cistos do ovário direito apresentam-se com conteúdo atribuído a material hemático. Presença de moderada quantidade de líquido na cavidade abdominal (figura 6).

Discussion

A mola hidatiforme tem uma incidência próxima de 1:1000 gestações, sendo considerada a lesão benigna mais comum da doença trofoblástica gestacional (DTG) [1]. A análise morfológica, histológica e citogenética é capaz de caracterizar duas formas clínicas: mola hidatiforme completa (MHC) e mola hidatiforme parcial (MHP) [2]. Ambas são resultados de fertilizações anômalas que, se não acompanhadas e tratadas, podem evoluir para neoplasia trofoblástica gestacional [3]. Outra forma específica de apresentação clínica da DTG é a gestação gemelar de mola hidatiforme completa coexistindo com feto vivo (GGHC). Trata-se de uma condição rara, com incidência de 1:20.000-100.000 gestações e que determina riscos materno-fetais significativos [4]. Dentre os quais pode-se destacar o hipertireoidismo, hiperêmese gravídica, pré-eclâmpsia, sangramento transvaginal, aborto espontâneo, morte fetal intraútero e neoplasia trofoblástica persistente [2,5]. Nos exames laboratoriais, evidencia-se aumento dos níveis de β-hCG, superando 100.000 mIU/mL em aproximadamente 50% dos casos de MHC [6]. Na ultrassonografia de primeiro trimestre, nota-se aumento das dimensões uterinas com massa endometrial heterogênea e focos hipoecoicos, típica aparência em “tempestade de neve” [7]. Com o avanço da gestação, a presença do feto vivo coexistente (gêmeo diplóide) torna-se perceptível, além de múltiplos cistos ovarianos (cistos tecaluteínicos), bilaterais e de grandes dimensões [8]. A GGHC deve ser diferenciada da MHP e da displasia mesenquimal placentária (DMP). Em relação à primeira, a imunohistoquímica auxilia muito na diferenciação entre MHC e MHP através da avaliação da expressão do p57, que, quando presente, é a caracterização gênica de alelo paterno de impressão materna, característico de MHP. Nos casos de MHC, como elas não possuem um componente genômico materno, não se espera que expressem genes que são normalmente expressos pelo alelo materno [9]. Em relação ao diferencial com a DMP, nesta o feto vivo é resultado de uma gestação única e a ressonância magnética costuma contribuir para identificar a degeneração placentária no interior do saco gestacional, enquanto na GGHC observam-se as lesões placentárias fora do saco gestacional [10].

List of Advantages

  • Mola hidatiforme completa coexistindo com feto vivo
  • Mola hidatiforme parcial
  • Displasia mesenquimal placentária

Diagnosis

  • Mola hidatiforme completa coexistindo com feto vivo

Learning

A mola hidatiforme completa coexistindo com feto vivo representa um desafio diagnóstico e, embora seja um diagnóstico extremamente raro, deve ser lembrada nos casos em que há a suspeita de doença trofoblástica gestacional associada a presença de duas placentas (uma delas de aspecto habitual) e um feto vivo e morfologicamente normal.

References

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