Case data

Gastrointestinal

ACOMETIMENTO LINFONODAL POR PARACOCCIDIOIDOMICOSE.

246
Ensino
Tipo Caso 1
  • Felipe Hiroshi Saito - HOSPITAL E MATERNIDADE CELSO PIERRO - PUC CAMPINAS
  • Veruska Acioli Lopes da Gama Ferreira - HOSPITAL E MATERNIDADE CELSO PIERRO - PUC CAMPINAS
  • Ianara Silva Cisneiros - HOSPITAL E MATERNIDADE CELSO PIERRO - PUC CAMPINAS
  • Cassio Costa Rossi - HOSPITAL E MATERNIDADE CELSO PIERRO - PUC CAMPINAS
-
12/9/2020
1/27/2021
Feminino , 27 anos
Biópsia Guiada por Imagem, Imagem por Ressonância Magnética, Paracoccidioidomicose, Linfonodos

Abstract

A paracoccidioidomicose (PCM) é uma importante doença sistêmica com diversas manifestações de caráter granulomatoso e supurativo. Paciente do sexo feminino, 28 anos, apresentou febre, tosse, dor torácica ventilatório-dependente e hemoptise. Na ressonância magnética foram evidenciadas linfonodomegalias com centro necrótico e confluentes, nas cadeias retroperitoneais superiores. Foi realizada biópsia linfonodal e exame anatomopatológico com pesquisa para fungos positiva, consistente com PCM.

Clinical History

Paciente do sexo feminino, 27 anos, cabeleireira, procedente de Campinas, previamente hígida, comparece a centro de atendimento médico queixando-se de febre não aferida, tosse, dor torácica ventilatório-dependente, hemoptise, além de episódios de diarreia e perda ponderal não mensurada há aproximadamente 40 dias, com piora dos sintomas há sete dias. O exame físico não apresentava alterações significativas. Foram solicitados diversos exames laboratoriais, destacando-se como achados positivos: leucocitose (18310/µL) sem desvio à esquerda, plaquetose (627mil/µL) e aumento de enzimas canaliculares (fosfatase alcalina 259 U/L e gama-GT 583 U/L). Foram realizadas tomografia computadorizada de tórax e ressonância magnética de abdome. Diante do conjunto dos achados clínicos, laboratoriais e radiológicos, considerou-se o espectro das doenças granulomatosas de etiologia infecciosa como principal hipótese diagnóstica, não se podendo descartar completamente a etiologia neoplásica. Para definição diagnóstica, a paciente foi submetida a biópsia incisional transduodenal com agulha fina orientada por ultrassonografia endoscópica do conglomerado linfonodal no hilo hepático, obtendo como resultados: pesquisa para fungos positiva, consistente com Paracoccidioidomicose; reação macrofágica multinucleada com raros eosinófilos e linfócitos sem atipias; e pesquisa de BAAR negativa.

Radiological findings

Tomografia computadorizada de tórax sem contraste endovenoso demonstrou linfonodomegalias nas cadeias subcarinal e paraesofágica distal (Figura 1), tendo como achado adicional outras linfonodomegalias adjacentes ao tronco celíaco e junto ao hilo hepático. Realizada complementação com ressonância magnética do abdome com uso do meio de contraste endovenoso (Figuras 2, 3 e 4), na qual foram observadas linfonodomegalias com centro necrótico/liquefeito, confluentes, nas cadeias retroperitoneais superiores, mais evidentes junto ao hilo hepático, peripancreáticas e retrocavais. Também se caracterizavam múltiplas pequenas lesões nodulares hipovascularizadas e mal delimitadas esparsas pelo baço (Figura 5). A paciente foi submetida a biópsia incisional transduodenal com agulha fina orientada por ultrassonografia endoscópica do conglomerado linfonodal no hilo hepático (Figura 6).

Discussion

A paracoccidioidomicose (PCM) é uma importante doença sistêmica, endêmica da América Latina, causada pelas espécies de fungos dimórficos Paracoccidioides brasiliensis e Paracoccidioides lutzii. No Brasil, a PCM não contempla a lista das doenças de notificação compulsória, portanto sua real prevalência não pode ser calculada. A doença é considerada um grave problema de saúde pública devido à existência de extensas áreas endêmicas associadas às importantes repercussões econômico-produtivas dos indivíduos acometidos [1,2]. Por ser uma micose sistêmica profunda, é frequente apresentar diversas manifestações clinicopatológicas de caráter granulomatoso e supurativo. Pode-se apresentar na forma aguda/subaguda, cuja evolução é frequentemente rápida, com linfadenomegalia, alterações gastrointestinais, cutâneas/mucosas, envolvimento osteoarticular e comprometimento pulmonar. E na forma crônica, cuja instalação ocorre de maneira insidiosa e geralmente tem seu diagnóstico acidental [3,4]. As linfonodomegalias representam um dos achados abdominais mais frequentes no paciente com PCM, podendo ser identificados até 10 anos após o contato inicial com o fungo. Estudos prévios descreveram acometimento linfonodal nas cadeias peripancreática, retroperitoneal e mesentérica, com padrões de apresentação variados, desde linfonodos macroscopicamente normais, até linfonodos de volume aumentados, formando conglomerados de aspecto arredondado e centro necrótico, podendo exercer efeito compressivo sobre outros órgãos [5,6]. Os principais diagnósticos diferenciais da PCM na forma aguda incluem linfoma, leucemia, histoplasmose e tuberculose. Para a forma crônica com comprometimento cutâneo-mucoso: leishmaniose cutânea, tuberculose e neoplasias. Na forma crônica pulmonar: tuberculose, coccidioidomicose, histoplasmose e sarcoidose. Na forma digestiva: tuberculose e doença de Crohn. No sistema nervoso central: tuberculose, criptococose e cisticercose [7,8].

List of Advantages

  • Tuberculose
  • Sarcoidose
  • Linfoma
  • Metástase

Diagnosis

  • Paracoccidioidomicose

Learning

Paracoccidioidomicose é uma doença sistêmica, endêmica em alguns países da América. A forma crônica cursa de maneira insidiosa e geralmente tem seu diagnóstico acidental. As linfonodomegalias representam um dos achados abdominais mais frequentes. Os exames de imagem são um meio de investigação essencial, permitindo um adequado direcionamento para a suspeita e auxílio no diagnóstico definitivo. No Brasil, é importante considerar a PCM como hipótese diagnóstica nos casos de linfonodomegalias.

References

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