Case data

Oncologia

Genital (Female)

CARCINOMA VULVAR EM ÍNTIMO CONTATO COM ESFÍNCTER ANAL: CORRELAÇÃO DE IMAGENS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA E ULTRASSONOGRAFIA.

175
Ensino
Tipo Caso 1
  • Caio Milo Ribeiro Christoff - FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIANGULO MINEIRO
  • Jessé Marcos de Oliveira - FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIANGULO MINEIRO
  • Luís Ronan Marquez Ferreira de Souza - FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIANGULO MINEIRO
-
7/6/2020
7/21/2020
Feminino , 69 anos
Neoplasias Vulvares, Doenças da Vulva, Imagem por Ressonância Magnética, Ultrassonografia

Abstract

O carcinoma vulvar é uma neoplasia maligna rara, sendo o subtipo escamoso o mais comumente encontrado. O diagnóstico ocorre geralmente em fases precoces, através do exame físico. Os exames de imagem assumem elevada importância ao delimitar a lesão localmente avançada, bem como auxiliar no planejamento terapêutico.

Clinical History

Paciente MAR, do sexo feminino, 69 anos, encaminhada ao serviço de oncologia ginecológica devido a lesão vulvar com biópsia realizada em serviço externo evidenciando carcinoma de células escamosas invasivo, ulcerado, grau II. Esta apresentava sangramento transvaginal diário, dor local importante, hiporexia e dificuldade para locomoção devido a massa. Ao exame físico se identificou uma lesão ulcerada em grande lábio à direta, avermelhada, arredondada, medindo aproximadamente 5,0 cm. A lesão era endurecida e penetrando a vagina até o terço médio, o que impossibilitou a passagem do espéculo para avaliação do colo uterino. Apresentava superfície irregular, com tecido necrótico e friável. Foram identificados também linfonodos inguinais bilaterais, fixos e aderidos aos planos profundos, de aproximadamente 2,0 cm. Os exames laboratoriais não apresentavam alterações. Devido ao quadro sistêmico foi optado pela internação. Foi realizada nova biópsia intra-hospitalar que corroborou os achados. Foi indicado radioterapia neoadjuvante devido a invasão da lesão para a borda anal.

Radiological findings

Na avaliação por imagem foi realizado exame ultrassonográfico endovaginal complementado com a sonda linear e convexa para avaliação dos grandes lábios e da pelve, respectivamente. Foi identificada uma lesão sólida heterogênea, apresentando acentuado fluxo ao estudo com Doppler colorido (figura 1 B). Essa lesão estava localizada em grande lábio direito, medindo aproximadamente 4,5 x 2,4 cm, comprometendo o pequeno lábio direito, e se estendendo para a porção posterior do esquerdo (figura 1 A). Apresentava íntimo contato com o esfíncter anal (figuras 4 e 5). Foram identificadas linfonodomegalias inguinais e ilíacas externas (figura 3 A e B). A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) da pelve demonstrou lesão expansiva, heterogênea e hipervascular em grande lábio direito, medindo 5,3 x 1,7 x 5,9 cm (AP x LL x CC), que apresenta íntimo contato com borda anal e com o terço proximal da vagina (estadio III). Associa-se linfonodomegalias ilíacas e inguinais, com aspecto infiltrativo (figura 3 C). Foram realizadas Tomografias Computadorizadas (TC) de crânio, tórax, abdome superior e pelve para estadiamento oncológico, com achado relevante de linfadenomegalia inguinal e ilíaca, bem como densificação do tecido subcutâneo da região vulvar (figura 3 D).

Discussion

O carcinoma da vulva é uma neoplasia ginecológica incomum, e representa apenas 5% dos tumores ginecológicos malignos (1). Em geral, 85 a 95% dos casos são carcinomas epidermóides, seguidos por melanomas, carcinomas de células basais, adenocarcinomas e mais raramente os sarcomas. A idade média ao diagnóstico do carcinoma vulvar in situ é de 45 a 50 anos e do carcinoma vulvar invasivo é de 65 a 70 anos, havendo relação com o Papilomavírus humano (2, 3). A disseminação se dá de três formas (2, 3): extensão direta a órgãos adjacentes, como vagina, uretra e ânus; embolização para os linfonodos regionais, sendo essa a principal forma. Presente em cerca de 30 a 45% dos pacientes ao diagnóstico; e a disseminação hematogênica para fígado, pulmão ou ossos, presente em apenas 6% dos casos (4). O estadiamento definitivo só é feito após a cirurgia, há, no entanto, boa correlação com o estadiamento por imagem, que atinge uma acurácia de 70-83% (4). O papel da ultrassonografia na avaliação dos linfonodos tem sido objeto de vários estudos. Quando utilizado isoladamente, possui sensibilidade entre 76% a 100%, e especificidade variando de 69% a 91% (4). A RNM é a modalidade de imagem ideal para o avaliar a anatomia vulvar. Um preparo adequado do paciente é importante para obtenção de melhores resultados, como por exemplo, a utilização de um gel vaginal, que possibilita a distensão de suas paredes. Os cortes com saturação de gordura podem melhor evidenciar o tumor, dado que a região perineal é rica em gordura; e a utilização do contraste auxilia na avaliação de tumores pequenos e no envolvimento da uretra, ânus e vagina. Sendo estas sequências as mais confiáveis tanto para estimar o tamanho da lesão, como para determinar o envolvimento de órgãos adjacentes. Os linfonodos também podem ser caracterizados. A medida do diâmetro do eixo-curto se mostrou como um critério de baixa sensibilidade, e a presença de necrose, individualmente, foi o mais específico, apesar da sua baixa sensibilidade. A relação entre os eixos curto e longo possui sensibilidade de 85% e especificidade de 81% (4), sendo um excelente marcador. A TC é de uso limitado na avaliação da lesão primária vulvar. O prognóstico é ruim, especialmente se houver acometimento linfonodal, reduzindo de 86% para menos de 50% a sobrevida em 5 anos (4). O tratamento é essencialmente cirúrgico para as lesões regionais e paliação quando há acometimento à distância. Em alguns casos é indicado radioterapia neoadjuvante, como por exemplo, quando há envolvimento do esfíncter anal, na tentativa de preservar esta estrutura.

List of Advantages

  • Fibroma
  • Neurofibroma
  • Doença de Paget
  • Sarcomas
  • Carcinoma vaginal com extensão vulvar
  • Câncer do colo do útero com extensão vulvar

Diagnosis

  • Carcinoma vulvar epidermóide

Learning

O estadiamento por imagem apresenta boa correlação com o estadiamento definitivo, cirúrgico. Alguns estudos apontam uma concordância de 83%. A RNM é o método mais confiável tanto para estimar o tamanho da lesão, como para determinar o envolvimento de órgãos adjacentes. O estudo imaginológico se mostra útil também no planejamento terapêutico, ao evidenciar invasão de estruturas adjacentes, como o ânus. Indicando, nesse caso, uma radioterapia neoadjuvante.

References

  • 1. Hoffman BL et al. Ginecologia de Williams. 2ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2014.
  • 2. Guimarães MD, Chojniak R. Oncologia – Série CBR. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.
  • 3. Werner H, Brandão A, Daltro P. Ressonância Magnética em Obstetrícia e Ginecologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2003.
  • 4. Serrado MA, Horta M, Cunha TM. State of the art in vulvar cancer imaging. Radiol Bras. 2019 Set/Out; 52(5):316–324.

Case Information

:
: Ahead of DOI

Images

+ See All

Videos

11 3372-4544