Case data

Oncologia

Uroradiologia e Imagem Genital Masculina

CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS COM INVASÃO DO SISTEMA COLETOR

147
Ensino
Tipo Caso 1
  • Giuseppe D'ippolito - UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIFESP - ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA; FLEURY MEDICINA DIAGNÓSTICA - HOSPITAL SÃO LUIZ
PRISCILA ZANIN NANO - FLEURY MEDICINA DIAGNÓSTICA - HOSPITAL SÃO LUIZ
Email: priscilazanin@hotmail.com
5/14/2020
5/25/2020
Masculino , 65 anos
Neoplasias Renais, Tomografia, Estadiamento de Neoplasias

Abstract

O carcinoma de células renais (CCR) subtipo células claras é o mais comum (até 80%), mas sua apresentação com invasão do sistema coletor é relativamente rara, com pior prognóstico em relação aos que não ocorrem tal invasão, sendo considerado um estadio T3. O objetivo é conhecer suas características radiológicas principais e as características do principal diagnóstico diferencial, o carcinoma de células transicionais (CCT), sendo muitas vezes desafiador, porém de relevância clínica.

Clinical History

Paciente atendido no Pronto-Socorro, com quadro clínico de disúria e hematúria, em tratamento para infecção urinária. Nega dor abdominal, febre, náuseas e diarreia e refere perda de 12 Kg em 2 anos, sem causa aparente. Tabagista 40 anos/maço. Foi solicitada uma tomografia computadorizada (TC) do abdome, na qual evidenciou-se uma massa renal direita infiltrando o hilo renal e o sistema coletor. Realizou nefrectomia radical, cujo anátomo-patológico teve como resultado carcinoma de células renais do subtipo células claras, medindo 9,0 x 6,0 x 6,0 cm. Margens cirúrgicas livres de neoplasia. Estadiamento pNM: pT3a pN0.

Radiological findings

Presença de lesão expansiva e infiltrativa, medindo 8,0 cm, localizada no aspecto posterior do terço médio/inferior do rim direito com extensão para o seio renal e sistema coletor, promovendo dilatação do ureter proximal e abaulando o contorno renal. A lesão é hipervascular, com algumas áreas de necrose de permeio (figura 1) e extensão para o sistema pielocalicinal e ureter proximal (figura 2). Nota-se também linfonodomegalia retroperitoenal, mais evidente em cadeira interaortocaval (figura3).

Discussion

O carcinoma de células renais (CCR) corresponde a cerca de 2% dos cânceres em adultos, sendo aproximadamente 85% dos tumores renais (1). Os subtipos mais comuns de CCR são células claras (70-80%), papilífero (14-17%) e cromófomo (4-8%), sendo o primeiro de pior prognóstico, com uma taxa de sobrevivência em 5 anos de 44-69% (2). Homens representam dois terços dos casos de CCR células claras e fatores de risco como obesidade, hipertensão e tabagismo estão associados. Os principais achados clínicos são hematúria, dor e massa no flanco, mas a maioria é incidental (3). À TC, essas lesões se apresentam hipervascularizadas e heterogêneas, podendo ter áreas de hemorragia, cistos, calcificações e necrose, comum em lesões grandes (maiores que 4 cm), como no caso aqui apresentado. O comportamento hipervascular, diferencia este subtipo de CCR dos tumores hipovasculares, como o papilífero e o cromófobo(2,3). A invasão do sistema coletor, apesar de relativamente rara, é descrita como um fator independente de prognóstico desfavorável (5). Existe uma associação significativa entre tumores com invasão do sistema coletor e lesões mais agressivas, pois está relacionado a invasão microvascular de pequenas tributárias da veia renal, sendo portando um estádio T3a (6), como o caso do paciente em questão. O principal diagnóstico diferencial de CCR com invasão do sistema coletor, é o carcinoma de células transicionais (CCT) que invade o parênquima renal, sendo esta diferenciação frequentemente desafiadora e de relevância clínica, pois as condutas são diferentes; no CCR geralmente está indicada a nefrectomia (parcial ou total), enquanto no CCT, indica-se habitualmente uma nefroureterectomia com linfadenectomia mais extensa (7). A diferenciação do CCR e do CCT através da TC pode ser pela análise morfológica da lesão; no CCT geralmente há uma falha de enchimento na pelve renal, o centro do tumor localizado no sistema coletor, preservação dos contornos renais e ausência de alterações císticas ou necróticas. O CCR com invasão dos sistema coletor, o seu centro está no parênquima renal, podendo apresentar áreas de necrose central e deformidade dos contornos renais e tendem a invadir com maior freqüência a veia renal (7). O nosso paciente apresentava linfonodomegalia retroperitoneal na TC (figura 3) sem evidência de comprometimento tumoral na análise histológica. Apesar da literatura, relatar que metástases linfonodais são encontradas em até 22% dos casos, falsos-positivos ocorrem em até 43% (8), considerando apenas o critério dimensional (9).

List of Advantages

  • Carcinoma de células renais subtipo papilífero
  • Carcinoma de células renais subtipo cromófobo.
  • Carcinoma de células transicionais

Diagnosis

  • Carcinoma de células claras com invasão do sistema coletor

Learning

A invasão do sistema coletor pelo CCR traz implicações prognósticas para o paciente, pois está relacionada a uma invasão microvascular, conferindo estádio mais avançado. É importante diferencia-lo do tumor de células transicionais, pois estes possuem pior prognóstico e necessitam de cirurgias mais extensas, com nefroureterctomia. Os exames de imagem, podem fornecer dicas valiosas para orientar o cirurgião na tomada de conduta.

References

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  • 3.Prando, A. Baroni, RH. CBR - Urinário. 1a ed. São Paulo: São Paulo GEN Editora e Colégio Brasileiro de Radiologia; 2013.
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  • 6. Karlo, C. A, Lei Kou, M. A, Di Paolo, P. l, et. al. Renal Cell Carcinoma: a normogram for the CT imaging – inclusive prediction of indolent, non-clear cell renal cortical tumors. Eur J Cancer. 2016; 59: 57-64.
  • 7. Raza, S. A, Raza, S. A, Sahdev, A. et.al. Centrally Infiltrating Renal Masses on CT: Differentiation Intrarrenal Transitional Cell Carcinoma From Centrally Located Renal Cell Carcinoma. AJR. 2012. 198: 846-853.
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  • 9. Lee, H. W, Jeon, H. G, Jeong, B. C, et. al. Diagnostic and Prognostic Significance of Radiologic Node-positive Renal Cell Carcinoma in the Absence of Distant Metastases: A Retrospective Analysis of Patients Undergoing Nephrectomy and Lymph Node Dissection. J Korean Med Sci. 2015, 30(9): 1321-1327.

Case Information

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