Abstracto

Os aneurismas venosos são raros e de difícil diagnóstico. O estudo relata a avaliação por métodos de imagem de um caso de aneurisma gigante de veia ilíaca externa, associado à fístula arteriovenosa pós-traumática entre a artéria femoral superficial e veia femoral esquerdas.

HISTÓRICO CLÍNICO

Homem, 33 anos, com queixa de edema e lesões ulceradas perimaleolares em membro inferior esquerdo (MIE). Antecedente de ferimento por arma de fogo em região de coxa esquerda. Ao exame físico apresentava edema unilateral, veias varicosas dilatadas e ulceração extensa perimaleolar, além de abaulamento pulsátil, frêmito e sopro em MIE.

ACHADOS RADIOLÓGICOS

O duplex scan (Figura 1) evidenciou artéria femoral superficial esquerda dilatada, com fluxo bifásico de baixa resistência, comunicação arteriovenosa femoro-femoral de aproximadamente 2,3 cm de extensão, demais artérias dentro do padrão da normalidade e ausência de trombose venosa profunda. A angiotomografia de abdome e membros inferiores (Figuras 2 a 4) evidenciou aorta infrarrenal ectasiada e tortuosa, além de ectasia de femoral comum com presença de ampla comunicação com veia femoral superficial, caracterizando fístula arteriovenosa. Considerando o diagnóstico foi realizada a abordagem cirúrgica da fístula com desconexão arteriovenosa, através da ligadura proximal-distal da artéria femoral superficial acima e abaixo da fístula e revascularização do MIE com interposição de prótese de politetrafluoretileno (PTFE) na artéria femoral superficial. Antes da alta foi realizada angiotomografia de controle (Figura 5) que não mais evidenciava a fístula, havendo redução do diâmetro do aneurisma e ausência de trombose na veia ilíaca externa.

DISCUSSÃO

Os aneurismas venosos são raros e podem estar localizados no sistema venoso profundo ou superficial [1], podendo ser primários ou secundários [2]. Os secundários podem estar associados a uma fístula arteriovenosa (FAV) distal, sendo essa a causa da sintomatologia dos pacientes [1-3]. Nos casos secundários à FAV, o regime de hipertensão venosa crônica de longa duração pela comunicação arteriovenosa pode levar a um quadro de doença venosa crônica, com edema, dermatite ocre e ulcerações da pele [3], sendo importante o diagnóstico precoce e o tratamento da FAV para evitar complicações [1-4]. Os aneurismas das veias ilíaca comum, interna e externa têm diferentes formas de apresentação [2-4], com quadro clínico muitas vezes silencioso, sendo identificado após a investigação por imagem, que é importante para o diagnóstico e programação terapêutica. As imagens fornecem um mapeamento da vascular detalhado das estruturas afetadas, permitindo medidas exatas e relevantes das estruturas vasculares, diagnóstico de fístulas e do comprometimento de estruturas adjacentes [2-4]. Uma revisão da literatura [5] encontrou 50 casos de aneurismas de veias ilíacas, sendo que 29 pacientes tinham FAV associada. Ao exame físico, a presença de massa pulsátil, frêmito e sopro na região da comunicação arteriovenosa devem ser pesquisados e auxiliam no diagnóstico [3]. O caso relatado evoluiu com um aneurisma gigante da veia ilíaca externa, provavelmente resultante de um longo período de hipertensão venosa secundária a FAV pós-traumática, e o diagnóstico e tratamento foram possíveis através da investigação clínica associada aos métodos de imagem.

O duplex scan deve ser o exame inicial pela sua praticidade, baixo custo e acessibilidade. No caso exposto, permitiu o diagnóstico da fístula arteriovenosa, através da visibilização da comunicação entre a artéria e a veia femoral, tanto na imagem em modo B, quanto na imagem em color Doppler, tendo sido evidenciado nesta última, o mosaico de cores (aliasing) na topografia da comunicação arteriovenosa, que representa o aumento da velocidade do fluxo sanguíneo. A angiotomografia computadorizada das artérias dos membros inferiores é um método de imagem que possibilita o mapeamento detalhado das artérias e veias, nas fases arterial e venosa do estudo. Tal método possibilita a aquisição de imagens tridimensionais, sendo o método de escolha, auxiliando tanto no diagnóstico, como fornecendo informações importantes para programação da intervenção terapêutica, neste caso tratamento cirúrgico. Os achados diagnósticos relacionados à presença de fístula arteriovenosa são a opacificação precoce das veias no membro acometido, que ocorre na fase arterial do estudo, iniciando-se na altura da comunicação arteriovenosa e acometendo as veias situadas acima do nível da comunicação. Pode-se encontrar também a dilatação difusa das artérias e veias relacionadas à fístula arteriovenosa e a assimetria de volume dos membros inferiores, com aumento volumétrico do membro acometido, além de circulação venosa colateral associada. Os aneurismas venosos por serem patologias vasculares raras e silenciosas são de difícil diagnóstico, tendo os métodos de imagem um papel fundamental nestas afecções. A associação da anamnese, exame físico e dos métodos de imagem vascular possibilitam o diagnóstico e o planejamento terapêutico.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

• Doença venosa crônica

• Síndrome pós-trombótica

• Síndrome de Klippel-Trenaunay

• Pseudoaneurismas ou aneurismas arteriais

O QUE EU APRENDI COM ESSE CASO

O relato de caso apresentado acompanha outras publicações da literatura, demonstrando a importância de uma anamnese e exame físico detalhado, e de métodos de imagem adequados para o diagnóstico precoce das comunicações arteriovenosas pós-traumáticas, que podem levar à complicações locais e sistêmicas tardias.

REFERÊNCIAS

1.Gillespie DL, Villavicencio JL, Gallagher C, Chang A, Hamelink JK, Fiala LA, et al. Presentation and management of venous aneurysms. J Vasc Surg.1997;26(5):845–52. Disponível em: https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(97)70099-5/fulltext

2.Fanshawe AE, Hamilton HEC, Constantinou J. External iliac vein aneurysm: a case report and review of the literature. J Surg Case Rep. 2018;2018(5). Disponível em: https://academic.oup.com/jscr/article/doi/10.1093/jscr/rjy115/5020654

3.Grillo VTR da S, Jaldin RG, Rosa FD, Secondo MTS, Farres Pimenta RE, Bertanha M, et al. Tratamento endovascular com endoprótese aórtica para aneurisma de artéria subclávia secundário à fístula arteriovenosa axilo-axilar traumática tardia. J Vasc Bras. 2022;20:e20210016. Disponível em: https://www.scielo.br/j/jvb/a/gwJmGbC7ZPMCGPnBgbd7gXd/?lang=pt

4.Jama SMA, Osman FAO, Elmi AM, Ali AA, Dirie AM. Giant external iliac-vein aneurysm presenting urinary urgency as first symptom: A rare case report. Radiol Case Rep. 2024;19(11):5221–5. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1930043324007416

5.Zarrintan S, Tadayon N, Kalantar-Motamedi SMR. Iliac vein aneurysms: a comprehensive review. J Cardiovasc Thorac Res. 2019;11(1):1–7. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6477113/pdf/jcvtr-11-1.pdf

IMAGENS

Figura 1: Em A imagem em modo B, e em B a imagem ao color Doppler evidenciando uma comunicação entre a artéria e a veia femorais, situada 22 cm acima da interlinha articular do joelho, medindo 2,3cm, caracterizando fístula arteriovenosa

Figura 2: Em A, a angiotomografia de abdome e artérias dos membros inferiores, e a visão do membro inferior esquerdo na figura B, demonstram aorta infrarrenal ectasiada e tortuosa, medindo 2,4 x 2,3cm nos maiores diâmetros axiais, ectasia de artérias ilíacas: comum (1,9cm de diâmetro), externa (3,4cm de diâmetro) e femoral comum (2,1cm de diâmetro), e ectasia de artéria femoral (1,9cm de diâmetro).

Figura 3: Em A, o segmento aortoiliacofemoral evidenciado com a técnica de reconstrução MIP (Maximum Intensity Projection), e em B, com a técnica de reconstruçao MPR (Multiplanar Reconstruction), chamando atenção o volumoso aneurisma da veia ilíaca externa esquerda, medindo 8cm no maior diâmetro transversal.

Figura 4: As imagens transversais dos membros inferiores, em A, na altura da perna, e em B, na altura da coxa, evidenciam a opacificação pelo meio de contraste de forma assimétrica nos membros inferiores, com opacificação mais rápida a esquerda, onde se evidencia o realce das artérias infrageniculares, em A, na perna esquerda, não se evidenciando o realce arterial na perna direita. A imagem B evidência opacificação da veia femoral esquerda na fase arterial do estudo, o que caracteriza a comunicação arteriovenosa. Assinala-se ainda aumento volumétrico do membro inferior esquerdo em relação ao membro inferior direito.

Figura 5: Na angiotomografia de controle na imagem A evidencia-se aorta infrarrenal mantendo aumento de calibre e tortuosidade, medindo 2,4 x 2,3cm. Mantém-se o aumento difuso de calibre das artérias ilíacas: comum (1,9cm de diâmetro), externa (3,4cm de diâmetro) e femoral comum (2,1cm de diâmetro). Na imagem B, observa-se redução das dimensões do aneurisma na veia ilíaca externa, medindo 6,0cm (no estudo anterior média 8,0cm).

Artículo recibido en martes, 20 de mayo de 2025

Artículo aceptado el miércoles, 22 de octubre de 2025