Abstract

Lesões não nodulares representam 9,2% das alterações mamárias, com taxas de malignidade variando entre 10% e 54%. Essas lesões sutis e sem limites claros, necessitam da correlação entre mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética, além da história clínica para um diagnóstico mais preciso. A inclusão no BI-RADS favorecerá condutas mais assertivas.

HISTÓRICO CLÍNICO

Mulher, 40 anos, G2P1A1, com antecedente de atipia na mama direita, submetida excisão cirúrgica há dois anos, apresentou assimetria focal na mama contralateral em exame mamográfico de rastreio, caracterizada por lesão não nodular (LNN) na ultrassonografia (US). Considerando-se os aspectos de imagem e antecedente pessoal, o achado foi classificado como BI-RADS 4 com recomendação de correlação anatomopatológica. De forma complementar, foi solicitada RM para busca de outras possíveis lesões.

ACHADOS RADIOLÓGICOS

Os achados mamográficos revelaram mamas heterogeneamente densas e assimetria focal na junção dos quadrantes superiores, (Figura 1 A-B). A US identificou lesão não nodular (LNN) heterogênea, paralela à pele, sem sombra acústica posterior, associada a ductos proeminentes e focos hiperecóicos puntiformes, localizada na topografia do achado mamográfico, estendendo-se por 2,4 x 1,4 x 0,8 cm (Figura 2 A-B). No entanto, os focos ecogênicos evidenciados na US não guardam relação com calcificações, pois estas não eram observadas na mamografia. Em correspondência, caracterizou-se na ressonância realce não nodular (RNN) focal, heterogêneo, precoce e persistente, situado no terço posterior da junção dos quadrantes superiores da mama esquerda, medindo 2,9 x 2,5 x 1,7 cm de extensão (Figura 3). O anatomopatológico da core biópsia (Figura 4) corroborou com os achados de imagem.

DISCUSSÃO

A maioria das anormalidades mamárias detectadas por US são nódulos tridimensionais (3D), diferenciados pela forma, margem, orientação, padrão de eco e características posteriores [1]. “Lesões não nodulares” (LNN), são definidas como uma área de alteração da textura do parênquima em relação aos tecidos adjacentes, podendo ser sutil ou não. Na US, apresentam falta de limites claros e ausência de efeitos de massa em diferentes varreduras [2]. No presente caso, a correlação entre os métodos de imagem, mamografia e US, foi fundamental para definição da LNN na US direcionado, confirmando a topografia e as características de imagem, traduzidas na mamografia como assimetria focal. Já a RM, solicitada à posteriori para fins de identificação de outras possíveis lesões, evidenciou área de realce não nodular corroborando os achados da mamografia e US, os quais bem representam a correspondência anátomo-radiológica na morfologia, assim como o amplo espectro que esse tipo de alteração pode estar relacionado. As LNN representam cerca de 9,2% das lesões mamárias e incluem alterações benignas e malignas, ou com potencial maligno incerto, com taxas de malignidade entre 10% e 54% [2]. Ademais, quando essas LNN são palpáveis (o que não era o caso da paciente em questão), há maior chance de malignidade. Apenas cerca de 40% das LNN benignas apresentam correspondência mamográfica [6]. Da mesma forma, a correspondência entre LNN e RNN ocorre em cerca de 40% dos casos na RM [8]. A ausência de sombra acústica na US e de calcificações na mamografia (como no caso apresentado) sugerem benignidade. Contudo, além do fato de a quinta edição do BI-RADSⓇ ainda não contemplar essas lesões [1], a falta de padronização das características ecográficas e a variabilidade diagnóstica dificultam a reprodutibilidade dos resultados entre observadores. Buscando uniformizar o conceito e descrição das LNN, diferentes entidades de imagem de mama [1,2,4], com base na correlação anátomo-radiológica, descrevem características importantes, como anormalidade ductal, distorção arquitetural, focos hiperecóicos puntiformes (calcificações), padrão de distribuição e sombra acústica posterior. Os principais diagnósticos relacionados às LNN são alterações fibrocísticas, papilomas, carcinoma ductal in situ, invasivo ou microinvasivo, além do carcinoma lobular invasivo. Por fim, há a expectativa de que a 6ª edição do ACR/BI-RADSⓇ inclua as LNN no léxico descritor, permitindo assim diagnósticos e condutas adequados. O presente estudo ressalta ainda a relevância do conhecimento entre as modalidades de imagem mamária, bem como a importância da identificação detalhada das alterações e suas formas de apresentação correspondentes nos diferentes métodos diagnósticos de imagem da mama, sobretudo mamografia e US diante das LNN, as quais, devido às peculiares características, podem ser subjetivas em um primeiro momento ou único exame. Outrossim, é fundamental que o radiologista esteja apto a identificar e interpretar corretamente as lesões não nodulares (LNN), suas possíveis apresentações nas diversas modalidades de imagem da mama, bem como estar ciente do potencial de malignidade e/ou sua associação com lesões que aumentam o risco de desenvolvimento de câncer de mama.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

As Lesões não nodulares refletem um amplo espectro de alterações patológicas, sendo as malignas: carcinoma ductal in situ, carcinoma lobular invasor, carcinoma ductal invasor, e as benignas: alterações fibrocísticas, ectasia ductal, cicatriz radiada, adenoma tubular e papiloma intraductal.

O QUE EU APRENDI COM ESSE CASO

Correlacionar os diferentes métodos de imagem com os achados clínicos é essencial para a interpretação e valorização adequada de achados. É fundamental que o radiologista esteja apto a identificar e interpretar corretamente as lesões não nodulares (LNN), suas possíveis apresentações nas demais modalidades de imagem da mama, bem como estar ciente do potencial de malignidade e/ou sua associação com lesões que aumentam o risco de desenvolvimento de câncer de mama. Além disso, a inclusão do léxico apropriado e de recomendações específicas no ACR/BI-RADS, permitirá a realização de estudos futuros mais consistentes, contribuindo para diagnósticos precisos e condutas mais assertivas.

REFERÊNCIAS

1.Hiroko T. and Woo K. M. Beyond BI-RADS: Non-mass Abnormalities on Breast Ultrasound. Korean J Radiol. 2024; 25(2): 134–145;

2.Choe J., Chikarmane S. A., Giess C. S. Non-mass Findings at Breast US: Definition, Classifications, and Differential Diagnosis. Radiographics. 2020; 40(2):326-335;

3.Guo W., Wang T., Li F. et al. Non-mass Breast Lesions: Could Multimodal Ultrasound Imaging Be Helpful for Their Diagnosis? Diagnostics. 2022, 12, 2923;

4.Ko Kai-Hsiung, Hsu Hsian-He, Yu Jyh-Cherng et al. Non-mass-like breast lesions at ultrasonography: Feature analysis and BI-RADS assessment. European Journal of Radiology. 2015; Vol 84, 1, 77-85;

5.Park, J. W., Ko, K. H., Kim, E. et al. K. Non-mass breast lesions on ultrasound: Final outcomes and predictors of malignancy. Acta Radiologica, 2017; 58(9), 1054-1060;

6.Sotome K, Yamamoto Y, Hirano A. et al. The role of contrast enhanced MRI in the diagnosis of non-mass image-forming lesions on breast ultrasonography. Breast Cancer. 2007;14(4):371-80;

7.Eiada R, Chong J, Kulkarni S. et al. Papillary lesions of the breast: MRI, ultrasound, and mammographic appearances. AJR Am J Roentgenol. 2012 Feb;198(2):264-71;

8.Hodge E, Mirchandani A, Shah B. Mammographic and Sonographic Findings of Intraductal Papilloma of the Right Breast: A Case Report. Cureus. 2023 Apr 2;15(4):e37034;

9.Rubio IT, Wyld L, Marotti L. et al. European guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of breast lesions with uncertain malignant potential (B3 lesions) developed jointly by EUSOMA, EUSOBI, ESP (BWG) and ESSO. Eur J Surg Oncol. 2024 Jan;50(1):107292.

IMAGENS

Figura 1A: Mamografia (maio/2024): A: crânio-caudal. Assimetria focal no terço médio da junção dos quadrantes superiores da mama esquerda (círculo pontilhado amarelo).

Figura 1B: Mamografia (maio/2024): B: Médio Lateral oblíqua. Assimetria focal no terço médio da junção dos quadrantes superiores da mama esquerda (círculo pontilhado amarelo).

Figura 2A: Ultrassonografia (maio/2024): Lesão não nodular (LNN). A: Imagem mostra os limites imprecisos, impedindo a determinação das margens da lesão. Presença de ductos proeminentes (seta grossa) e focos hiperecóicos puntiformes (seta pontilhada), sugerindo lesão intraductal invasiva ou microinvasiva.

Figura 2B: Ultrassonografia (maio/2024): Lesão não nodular (LNN). B: Estruturas vasculares penetrando a lesão.

Figura 3 AB: Ressonância magnética: A. (T2 Sagital STIR) Distorção arquitetural, associada a cistos com alto sinal e ductos proeminentes, morfologicamente semelhante ao achado ultrassonográfico. B. (T1 pós-contraste) Área de biópsia, papilomas intraductais.

Figura 4: Histologia do caso apresentado - Papiloma com projeção intraductal (setas), ao lado microcistos (*). HE40x.

Article receive on Sunday, November 17, 2024

Artigo aprovado em Sunday, August 3, 2025