Cabeza y Cuello

DESLOCAMENTOS DA CADEIA OSSICULAR: UM DIAGNÓSTICO FREQUENTEMENTE ESQUECIDO NO CONTEXTO DE TRAUMA

Lucas Teixeira Diniz ¹, Camila Tavares Joau E Silva ²

Abstracto

A perda auditiva é uma complicação comum do trauma dos ossos temporais e frequentemente é negligenciada em um primeiro momento pela concomitância de lesões traumáticas mais urgentes. Inúmeras causas podem ser responsáveis pela surdez pós-traumática e uma delas é o deslocamento da cadeia ossicular. Apresentamos um caso de subluxação incudomaleolar, um dos tipos de deslocamento envolvendo a cadeia ossicular, de forma a ilustrar este diagnóstico frequentemente esquecido no contexto de trauma.

Dados do caso

Masculino, 27 anos.

Palavras chaves

Traumatismos Craniocerebrais, Osso Temporal, Orelha Média, Ossículos da Orelha.

Histórico Clínico

Paciente vítima de acidente automobilísitico, com traumatismo crânioencefálico direto e perda de consciência na cena. Admitido estável clinicamente, com 15 pontos pela Escala de Coma de Glasgow, sendo constatado fratura complexa do membro inferior direito e otorragia também à direita ao exame físico inicial. O exame de tomografia computadorizada (TC) de crânio inicial evidenciou uma fratura longitudinal do osso temporal direito e após as condutas prioritárias durante a internação, foi realizada complementação com TC de alta resolução dos ossos temporais na qual foi constatada subluxação incudomaleolar ipsilateral à fratura.

Achados Radiológicos

A TC de alta resolução dos ossos temporais evidenciou fratura longitudinal do osso temporal direito (figura 1), atingindo o ápice petroso, sem extensão para a cápsula ótica e sem desalinhamento significativo dos fragmentos ósseos. O traço de fratura estendia-se para a parede óssea anterior do conduto auditivo externo direito, com focos gasosos na fossa mandibular (figura 2). Foi constatado um alargamento do espaço articular incudomaleolar à direita (figuras 3), contrastando com o contato extremamente próximo que estes dois ossículos devem normalmente apresentar e que era observado no lado esquerdo do mesmo paciente (figura 4). O deslocamento articular visualizado no plano coronal configura o sinal do "coração partido" (figura 5). Observava-se ainda conteúdo de natureza hemática preenchendo o conduto auditivo externo direito, as células mastoideas e algumas regiões da cavidade timpânica (epitímpano e mesotímpano), por vezes formando nível líquido, com obliteração dos nichos das janelas oval e redonda (figura 6).

Discussão

Deslocamentos da cadeia ossicular são uma complicação relativamente frequente no trauma do osso temporal que podem resultar em perda auditiva pós-traumática, enquanto fraturas da cadeia ossicular são uma complicação rara [1]. Sob o ponto de vista clínico, o diagnóstico deve ser considerado quando há perda auditiva do tipo condutiva (superior a 30 dB) persistente após o trauma, mesmo após resolução de eventual hemotímpano e de restauração da integridade da membrana timpânica [2]. Os deslocamentos da cadeia ossicular podem ser divididos em cinco tipos: incudomaleolar, incudoestapedial, estapediovestibular, deslocamento isolado da bigorna e deslocamento do complexo maleoincudal [1]. O diagnóstico é estabelecido pela tomografia computadorizada de alta resolução e com cortes finos dos ossos temporais, sendo benéfico a incorporação de reconstruções 3D da cadeia ossicular para auxiliar na classificação do subtipo de deslocamento [1]. O deslocamento incudomaleolar é um dos tipos mais comuns, junto com o deslocamento incudoestapedial, sendo frequentemente associado a fraturas longitudinais do osso temporal, como ilustrado no caso apresentado [2]. O grau de separação articular pode ser variável (luxação/subluxação) e é caracterizado pela perda do contato extremamente próximo que a cabeça do martelo e a face articular da bigorna estabelecem normalmente, sendo extremamente útil a comparação com a cadeia ossicular contralateral. O radiologista assume papel fundamental no diagnóstico desta condição, sobretudo no contexto de trauma do osso temporal, devendo estar familiarizado com a anatomia normal da cadeia ossicular.

Lista de Diferenciais

Luxação incudoestapedial
Fratura óssea da cadeia ossicular

Diagnóstico

Subluxação incudomaleolar (deslocamento da cadeia ossicular).

Aprendizado

Os deslocamentos da cadeia ossicular são uma causa importante de surdez pós-traumática e o médico radiologista tem papel fundamental no seu diagnóstico. Desta forma, conhecer os achados radiológicos associados a esta condição, como o sinal do "coração partido" ilustrado acima, são importantes para a prática do radiologista no contexto de trauma.

Referências

1. Meriot P, Veillon F, Garcia JF, Nonent M, Jezequel J, Bourjat P et al. CT appearances of ossicular injuries. Radiographics; 1997 Nov-Dez; 17(6):1445-54.
2. Yetiser S, Hidir Y, Birkent H, Satar B, Durmaz A. Traumatic ossicular dislocations: etiology and management. American Journal of Otolaryngology, 2008 Jan–Feb; Pg 31-3

Imagens

Figura 1: TC com técnica de alta resolução dos ossos temporais no plano axial evidencia fratura longitudinal do osso temporal direito (setas vermelhas).

Figura 2: TC com técnica de alta resolução dos ossos temporais no plano axial evidencia extensão do traço de fratura para a parede óssea anterior do conduto auditivo externo direito, com focos gasosos na fossa mandibular (setas vermelhas).

Figura 3: TC com técnica de alta resolução dos ossos temporais no plano axial mostrando um alargamento do espaço articular incudomaleolar à direita (seta vermelha), compatível com subluxação.

Figura 4: Comparação com o lado contralateral normal, também no plano axial, mostra o contato extremamente próximo que estes dois ossículos devem normalmente apresentar (seta vermelha).

Figura 5: O deslocamento articular incudomaleolar visualizado no plano coronal configura o sinal do "coração partido" (seta vermelha).

Figura 6: TC com técnica de alta resolução dos ossos temporais no plano coronal evidenciando conteúdo hemático no conduto auditivo externo (seta preta) e na cavidade timpânica (seta vermelha).