Resumo

Apresentamos um raro caso de perfuração gástrica espontânea decorrente de um linfoma primário do estômago. Diante de uma perfuração gástrica, a possibilidade de neoplasia subjacente deve ser lembrada. Alguns achados auxiliam da suspeita diagnóstica, tais como a identificação de uma massa parietal e a presença de metástases ou linfonodos comprometidos. Apesar de infreqüente, o linfoma gástrico primário, mesmo sem quimioterapia prévia, pode ser uma causa de perfuração

Dados do caso

Masculino 62 anos

Palavras chaves

Linfoma, Estômago, Perfuração Espontânea, Tomografia Computadorizada de Emissão

Histórico Clínico

Dor epigástrica com irradiação para dorso e sudorese noturna há 6 meses, com perda de 30 kg neste período. Exames laboratoriais e marcadores tumorais dentro dos limites da normalidade.O paciente procurou o pronto-atendimento e foi submetido a tomografia computadorizada (TC) do abdome com contraste que revelou extensa lesão gástrica. Na endoscopia digestiva alta (EDA), observou-se extenso tumor gástrico ulcerado com fístula, que foi biopsiado. O anatomopatológico e a imuno-histoquímica revelaram linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células, imunofenótipo B.

Achados Radiológicos

A TC evidenciou lesão gástrica caracterizada por espessamento parietal do fundo e corpo com área de ulceração que permitia comunicação da luz gástrica com a cavidade peritoneal, onde se observava uma coleção heterogênea, com paredes espessas e irregulares, medindo cerca de 10,0 cm de diâmetro, se estendendo ao baço e à parede abdominal lateral esquerda (figuras 1-3). Notava-se ainda uma lesão paravertebral esquerda na transição toracolombar com centro necrótico e extensão de cerca de 5,0 cm (figura 2), de aspecto semelhante ao comprometimento da parede abdominal lateral esquerda.

Discussão

A perfuração gástrica pode ocorrer em decorrência de uma neoplasia gástrica, particularmente em massas ulceradas de adenocarcinoma, linfoma ou tumor estromal gastrointestinal (GIST)[1]. O adenocarcinoma gástrico deve ser prontamente lembrado, uma vez que 10-16% de todas as perfurações gástricas são por adenocarcinoma (mas apenas 1% dos adenocarcinomas gástricos cursam com perfuração). A frequência de perfuraçãogástrica espontânea (não relacionada à quimioterapia) decorrente de linfoma primário não está bem estabelecida na literatura[2]. O linfoma gástrico primário corresponde a 1- 5% de todos os tumores gástricos, sendo o linfoma difuso de grandes células B o tipo mais comum, seguido pelo linfoma MALT [3]. Considera-se primário do trato gastrointestinal aquele linfoma que ao diagnóstico não apresenta sinais de disseminação da doença, como acometimento linfonodal à distância, ou hepatoesplênico [3]. É interessante observar que entre 24 casos de perfuração gástrica por linfoma, em apenas 6 (25%)a perfuração ocorreu pré-quimioterapia[4]. Sabe-se que perfuração de linfoma gástrico ocorre ocasionalmente em pacientes que recebem quimioterapia (QT), por necrose tumoral, sendo estimada em 0,9% a 1,1% dos casos. Por outro lado, a perfuração espontânea do linfoma gástrico é rara quando comparada à perfuração em pacientes submetidos à QT. A fistulização para órgãos adjacentes, como o baço, observada no caso aqui apresentado, é ainda mais rara [5, 6].

Lista de Diferenciais

• adenocarcinoma gástrico
• GIST

Diagnóstico

• Linfoma gástrico com perfuração espontânea

Aprendizado

Diante de uma perfuração gástrica detectada no exame de imagem, a possibilidade de neoplasia subjacente deve ser lembrada e que alguns achados nos ajudam a sugerir esta condição, como a identificação de uma massa parietal, a presença de metástases ou linfonodos comprometidos. Apesar de infreqüente, o linfoma gástrico primário, mesmo sem QT, pode ser uma causa de perfuração.

Referências

• 1. Guniganti P, Bradenhan CG, Raptis C, et al. CT of Gastric Emergencies.RadioGraphics 2015; 35:1909–1921.
• 2. Roviello F, Rossi S, Marrelli D, et al. Perforated Gastric Carcinoma:a report of 10 cases and review of literature. World J Surg Oncol 2006; 4:19.
• 3. Asmar AE, Khattar F, Alam M, Rassi Z. Spontaneous Perforation of Primary Gastric B-cell Lymphoma of MALT: a case report and literature review. Clinical Case Reports 2016; 4(11): 1049–1052.
• 4. Shimada S, Gen T, Okamoto H. Malignant gastric lymphoma with spontaneous perforation. Case Reports 2013: bcr0520114251.
• 5. Ohkura Y, Lee S, Kaji D, et al. World Journal of Surgical Oncology 2015; 13:35.
• 6. Maisey N, Norman A, Prior Y, Cunningham D. Chemotherapy for primary gastric lymphoma does inpatient observation prevent complications? Clin Oncol. 2004;16:48–52.

Imagens

Figura 1: Espessamento parietal do fundo e corpo gástrico com ulceração (seta) que comunica a luz gástrica com a cavidade peritoneal, onde há formação de uma coleção (asterisco).

Figura 2: Coleção com paredes espessas e irregulares, com foco gasoso de permeio (asterisco) pela comunicação com a luz gástrica, comprometendo o baço (cabeça de seta) e parede abdominal lateral esquerda (seta longa), sugerindo componente tumoral infiltrativo. Lesão paravertebral esquerda (seta curta), suspeita para acometimento neoplásico secundário.

Figura 3: Em reconstrução coronal, observa-se o espessamento parietal gástrico, a coleção (asterisco) e a extensão ao baço (cabeça de seta). O paciente apresentava ainda derrame pleural à esquerda (seta).

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Artigo recebido em sábado, 25 de janeiro de 2020

Artigo aprovado em sexta-feira, 31 de janeiro de 2020