Resumo

A aspergilose com acometimento do trato geniturinário é uma condição rara, com poucos relatos na literatura. Nesse estudo apresentamos o segundo caso de infecção prostática e renal concomitante e recidivada em um paciente submetido à transplante cardíaco. O diagnóstico nesse caso sucedeu-se por meio de exames de imagem e biópsia prostática, e iniciou-se o tratamento com antifúngicos e abordagens cirúrgicas. Apresentamos no presente artigo a correlação dos nossos achados com os da literatura.

Dados do caso

Masculino 56 anos

Palavras chaves

Transplante de Coração, Doenças Prostáticas, Aspergilose, Aspergillus fumigatus, Próstata

Histórico Clínico

Masculino, 56 anos, portador de DM2 e HAS, transplantado cardíaco há 5 anos por miocardiopatia viral, e nefrectomizado à direita há 2 anos em razão de abscesso renal fúngico (Aspergillus fumigatus). Refere disúria e dor lombar à esquerda há 15 dias, associado à diminuição do jato urinário e da diurese.

Achados Radiológicos

FIGURA 1 - Ultrassonografia demonstrando próstata de dimensões globalmente aumentadas, exibindo múltiplas áreas de aspecto cístico de permeio, distribuídas por toda glândula. Tais achados apresentam conteúdo anecogênico associado a finas traves internas, sem fluxo ao estudo Doppler, de limites mal definidos, limitando sua mensuração. Aumento da ecogenicidade dos planos adiposos periprostáticos. A próstata mede 5,4 x 4,9 x 4,2 cm, com peso estimado em 60g. Vesículas seminais de aspecto preservado. FIGURA 2 - Tomografia computadorizada do abdome com contraste, sequência axial, demonstrando múltiplas coleções coalescentes em topografia de loja cirúrgica (nefrectomia à direita), com realce periférico pelo meio de contraste, medindo cerca de 6,8 x 5,9 x 4,4 cm. A lesão apresenta a seguinte relação com as estrturas adjacentes: está indistinta da adrenal direita (provavelmente envolvida); estende-se superiormente à região subfrênica, destacando-se sinais de infiltração do pilar diafragmático homolateral; mantém íntimo contato com o lobo hepático direito, observando-se distúrbio perusional transitório do parênquima dos segmentos posteriores, sugestivo de extensão do processo inflamatório/infeccioso; mantém contato, com perda de plano de clivagem do músculo psoas direito, aparentemente infiltrado; densificação dos planos mioadiposos regionais adjacentes; proeminência linfonodal adjacente, o maior medindo 1,2 x 0,8 cm. A maior coleção mede 4,0 x 3,1 x 3,4 cm. FIGURA 3 -Tomografia computadorizada do abdome com contraste, sequência coronal, demonstrando próstata de dimensões aumentadas, com múltiplas coleções coalescentes, com realce ao meio de contraste, e densificação dos planos adiposos adjacentes. A maior coleção mede 2,2 x 2,6 x 2,2 cm. FIGURA 4 e 5 -Ressonância magnética da próstata com administração de contraste paramagnético, na sequência axial, ponderada em T1, e com alto sinal em T2, na sequência sagital. Próstata de contornos lobulados, medindo 4,3x4,0x4,5 cm e com volume estimado em 56,2 cm³, apresentando múltiplas coleções com alto sinal em T2, restrição à difusão e realce periférico pelo contraste difusamente distribuídas, determinando indistinção de suas zonas. Destacam-se as seguintes coleções com extensão extra-prostática: Múltiplas coleções confluentes localizadas na zona periférica à direita, com extensão posterior que mantém contato com a face anterolateral do reto (10h), medindo o conjunto 1,2 x 1,2 x 1,0 cm e volume de 0,8 cm³; localizada inferiormente à próstata e posteriormente à uretra membranosa, medindo 1,9x1,8x1,8 cm, volume de 3,2 ml

Discussão

A aspergilose prostática invasiva (IPRA) é uma condição rara, com 12 casos identificados na literatura, e nós reportamos o segundo caso de um acometimento prostático em um paciente submetido a transplante cardíaco [1,2], em que apresentou recidiva na loja renal concomitante. A aspergilose prostática foi identificada em três pacientes transplantados, sendo receptores de um coração, um fígado e um rim [2,3,4]. A baixa amostragem deve ser em razão de subdiagnóstico e subnotificação. A maioria dos pacientes (58,3%) apresentam algum grau de imunossupressão e 25% deles foram submetidos a transplante de órgão sólido [2,3,4]. Entretanto, é evidente que também atinge pacientes imunocompetentes, que não possuem os fatores de risco clássicos para a IRPA. Os sintomas mais comuns são do trato geniturinário, como disúria (66,7%) e retenção urinária (41,6%) [1]. O exame físico na maioria dos casos é inocente, sendo o aumento prostático, ao toque retal, identificado na metade dos casos [1,2,3,5,6]. Em razão da apresentação clínica e laboratorial não específica, a IRPA deve ser considerada em pacientes imunocomprometidos com sintomas geniturinários, principalmente quando não houver crescimento bacteriano nas culturas ou quando a urocultura identificar Aspergillus sp. O acometimento extraprostático da IPRA está presente em metade dos casos, sendo o rim o local mais comum, em 33,3% dos casos [2]. Portanto, a extensão extraprostática sempre deve ser excluída mediante realização de tomografia computadorizada de tórax e abdome, em que os achados de aumento das dimensões prostáticas com presença de nódulos ou coleções devem ser valorizados e indicado prosseguir investigação com obtenção de material histológico [3]. A análise histológica do tecido prostático é essencial para o diagnóstico e demonstram a invasão do tecido prostático pelas hifas na maioria dos casos (66,6%) [2]. O diagnóstico microbiológico através da cultura positiva esteve presente em 9 dos 12 pacientes, sendo o Aspergillus Fumigatus o patógeno mais identificado (50%) [2,3,7]. No contexto do paciente imunossuprimido, as amostras devem ser testadas para vários micro-organismos, incluindo micobactérias e fungos. Em nosso caso, houve crescimento do patógeno na cultura obtida do tecido prostático biopsiado e depois em análise histológica produto da prostatectomia. As opções de tratamento são a utilização de antifúngicos, a abordagem cirúrgica, ou a combinação entre eles [1,2]. A abordagem cirúrgica foi necessária mediante crescimento das lesões, resistência ao Voriconazol e manutenção dos sintomas.

Lista de Diferenciais

• Abscessos prostáticos bacterianos.
• Metástases.

Diagnóstico

• Aspergilose Invasiva com acometimento concomitante renal e prostático.

Aprendizado

No contexto do paciente imunossuprimido, pode haver a apresentação de diversas doenças, e deve ser investigado e excluídos todas as possíveis etiologias, principalmente em pacientes que foram submetidos a transplantes de órgão sólido e estão em terapia imunossupressora, que também podem desenvolver neoplasias.

Referências

• 1. Hemal AK, Talwar M, Dinda A. Concomitant renal and prostatic aspergillosis. Int Urol Nephrol. 1999;31(2):157-162. doi:10.1023/a:1007116523000
• 2. Valerio M, Fernandez-Cruz A, Fernández-Yañez J, et al. Prostatic Aspergillosis in a Heart Transplant Recipient: Case Report and Review. J Heart Lung Transplant. 2009;28(6):638-646. doi:10.1016/j.healun.2009.03.002
• 3. Fisher ME, Nisenbaum HL, Axel L, Broderick GA. Prostatic abscess due to Aspergillus fumigatus: TRUS and MR imaging findings. J Ultrasound Med. 1998;17(3):181-184. doi:10.7863/jum.1998.17.3.181
• 4. Kaplan-Pavlovcic S, Masera A, Ovcak Z, Kmetec A. Prostatic aspergillosis in a renal transplant recipient. Nephrol Dial Transplant Off Publ Eur Dial Transpl Assoc - Eur Ren Assoc. 1999;14(7):1778-1780. doi:10.1093/ndt/14.7.1778
• 5. Karayannopoulos SI, Stylianea A. Aspergillus flavus in prostatic fluid. Br J Urol. 1981;53(2):192. doi:10.1111/j.1464-410x.1981.tb03168.x
• 6. Khawand N, Jones G, Edson M. Aspergillosis of prostate. Urology. 1989;34(2):100-101. doi:10.1016/0090-4295(89)90173-8
• 7. Campbell TB, Kaufman L, Cook JL. Aspergillosis of the prostate associated with an indwelling bladder catheter: case report and review. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 1992;14(4):942-944. doi:10.1093/clinids/14.4.942

Imagens

FIGURA 1 - Ultrassonografia demonstrando próstata de dimensões globalmente aumentadas, exibindo múltiplas áreas de aspecto cístico de permeio, distribuídas por toda glândula. Tais achados apresentam conteúdo anecogênico associado a finas traves internas, sem fluxo ao estudo Doppler, de limites mal definidos, limitando sua mensuração. Aumento da ecogenicidade dos planos adiposos periprostáticos. A próstata mede 5,4 x 4,9 x 4,2 cm, com peso estimado em 60g. Vesículas seminais de aspecto preservado.

FIGURA 2- Tomografia computadorizada do abdome com contraste, sequência axial, demonstrando múltiplas coleções coalescentes em topografia de loja cirúrgica (nefrectomia à direita), com realce periférico pelo meio de contraste, medindo cerca de 6,8 x 5,9 x 4,4 cm. A lesão apresenta a seguinte relação com as estrturas adjacentes: está indistinta da adrenal direita (provavelmente envolvida); estende-se superiormente à região subfrênica, destacando-se sinais de infiltração do pilar diafragmático homolateral; mantém íntimo contato com o lobo hepático direito, observando-se distúrbio perusional transitório do parênquima dos segmentos posteriores, sugestivo de extensão do processo inflamatório/infeccioso; mantém contato, com perda de plano de clivagem do músculo psoas direito, aparentemente infiltrado; densificação dos planos mioadiposos regionais adjacentes; proeminência linfonodal adjacente, o maior medindo 1,2 x 0,8 cm. A maior coleção mede 4,0 x 3,1 x 3,4 cm.

FIGURA 3 -Tomografia computadorizada do abdome com contraste, sequência coronal, demonstrando próstata de dimensões aumentadas, com múltiplas coleções coalescentes, com realce ao meio de contraste, e densificação dos planos adiposos adjacentes. A maior coleção mede 2,2 x 2,6 x 2,2 cm.

FIGURA 4 -Ressonância magnética da próstata com administração de contraste paramagnético, na sequência axial, ponderada em T1, e com alto sinal em T2, na sequência sagital. Próstata de contornos lobulados, medindo 4,3 x 4,0 x 4,5 cm e com volume estimado em 56,2 cm³, apresentando múltiplas coleções com alto sinal em T2, restrição à difusão e realce periférico pelo contraste difusamente distribuídas, determinando indistinção de suas zonas. Destacam-se as seguintes coleções com extensão extra-prostática: Múltiplas coleções confluentes localizadas na zona periférica à direita, com extensão posterior que mantém contato com a face anterolateral do reto (10h), medindo o conjunto 1,2 x 1,2 x 1,0 cm e volume de 0,8 cm³; localizada inferiormente à próstata e posteriormente à uretra membranosa, medindo 1,9 x 1,8 x 1,8 cm e volume de 3,2 cm³.

FIGURA 5 - Ressonância magnética da próstata com administração de contraste paramagnético, na sequência axial, ponderada em T1, e com alto sinal em T2, na sequência sagital. Próstata de contornos lobulados, medindo 4,3 x 4,0 x 4,5 cm e com volume estimado em 56,2 cm³, apresentando múltiplas coleções com alto sinal em T2, restrição à difusão e realce periférico pelo contraste difusamente distribuídas, determinando indistinção de suas zonas. Destacam-se as seguintes coleções com extensão extra-prostática: Múltiplas coleções confluentes localizadas na zona periférica à direita, com extensão posterior que mantém contato com a face anterolateral do reto (10h), medindo o conjunto 1,2 x 1,2 x 1,0 cm e volume de 0,8 cm³; localizada inferiormente à próstata e posteriormente à uretra membranosa, medindo 1,9 x 1,8 x 1,8 cm e volume de 3,2 cm³.

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Artigo recebido em sexta-feira, 5 de junho de 2020

Artigo aprovado em quinta-feira, 18 de junho de 2020