Resumo

O carcinoma de células renais (CCR) subtipo células claras é o mais comum (até 80%), mas sua apresentação com invasão do sistema coletor é relativamente rara, com pior prognóstico em relação aos que não ocorrem tal invasão, sendo considerado um estadio T3. O objetivo é conhecer suas características radiológicas principais e as características do principal diagnóstico diferencial, o carcinoma de células transicionais (CCT), sendo muitas vezes desafiador, porém de relevância clínica.

Dados do caso

Masculino 65 anos

Palavras chaves

Neoplasias Renais, Tomografia, Estadiamento de Neoplasias

Histórico Clínico

Paciente atendido no Pronto-Socorro, com quadro clínico de disúria e hematúria, em tratamento para infecção urinária. Nega dor abdominal, febre, náuseas e diarreia e refere perda de 12 Kg em 2 anos, sem causa aparente. Tabagista 40 anos/maço. Foi solicitada uma tomografia computadorizada (TC) do abdome, na qual evidenciou-se uma massa renal direita infiltrando o hilo renal e o sistema coletor. Realizou nefrectomia radical, cujo anátomo-patológico teve como resultado carcinoma de células renais do subtipo células claras, medindo 9,0 x 6,0 x 6,0 cm. Margens cirúrgicas livres de neoplasia. Estadiamento pNM: pT3a pN0.

Achados Radiológicos

Presença de lesão expansiva e infiltrativa, medindo 8,0 cm, localizada no aspecto posterior do terço médio/inferior do rim direito com extensão para o seio renal e sistema coletor, promovendo dilatação do ureter proximal e abaulando o contorno renal. A lesão é hipervascular, com algumas áreas de necrose de permeio (figura 1) e extensão para o sistema pielocalicinal e ureter proximal (figura 2). Nota-se também linfonodomegalia retroperitoenal, mais evidente em cadeira interaortocaval (figura3).

Discussão

O carcinoma de células renais (CCR) corresponde a cerca de 2% dos cânceres em adultos, sendo aproximadamente 85% dos tumores renais (1). Os subtipos mais comuns de CCR são células claras (70-80%), papilífero (14-17%) e cromófomo (4-8%), sendo o primeiro de pior prognóstico, com uma taxa de sobrevivência em 5 anos de 44-69% (2). Homens representam dois terços dos casos de CCR células claras e fatores de risco como obesidade, hipertensão e tabagismo estão associados. Os principais achados clínicos são hematúria, dor e massa no flanco, mas a maioria é incidental (3). À TC, essas lesões se apresentam hipervascularizadas e heterogêneas, podendo ter áreas de hemorragia, cistos, calcificações e necrose, comum em lesões grandes (maiores que 4 cm), como no caso aqui apresentado. O comportamento hipervascular, diferencia este subtipo de CCR dos tumores hipovasculares, como o papilífero e o cromófobo(2,3). A invasão do sistema coletor, apesar de relativamente rara, é descrita como um fator independente de prognóstico desfavorável (5). Existe uma associação significativa entre tumores com invasão do sistema coletor e lesões mais agressivas, pois está relacionado a invasão microvascular de pequenas tributárias da veia renal, sendo portando um estádio T3a (6), como o caso do paciente em questão. O principal diagnóstico diferencial de CCR com invasão do sistema coletor, é o carcinoma de células transicionais (CCT) que invade o parênquima renal, sendo esta diferenciação frequentemente desafiadora e de relevância clínica, pois as condutas são diferentes; no CCR geralmente está indicada a nefrectomia (parcial ou total), enquanto no CCT, indica-se habitualmente uma nefroureterectomia com linfadenectomia mais extensa (7). A diferenciação do CCR e do CCT através da TC pode ser pela análise morfológica da lesão; no CCT geralmente há uma falha de enchimento na pelve renal, o centro do tumor localizado no sistema coletor, preservação dos contornos renais e ausência de alterações císticas ou necróticas. O CCR com invasão dos sistema coletor, o seu centro está no parênquima renal, podendo apresentar áreas de necrose central e deformidade dos contornos renais e tendem a invadir com maior freqüência a veia renal (7). O nosso paciente apresentava linfonodomegalia retroperitoneal na TC (figura 3) sem evidência de comprometimento tumoral na análise histológica. Apesar da literatura, relatar que metástases linfonodais são encontradas em até 22% dos casos, falsos-positivos ocorrem em até 43% (8), considerando apenas o critério dimensional (9).

Lista de Diferenciais

• Carcinoma de células renais subtipo papilífero
• Carcinoma de células renais subtipo cromófobo.
• Carcinoma de células transicionais

Diagnóstico

• Carcinoma de células claras com invasão do sistema coletor

Aprendizado

A invasão do sistema coletor pelo CCR traz implicações prognósticas para o paciente, pois está relacionada a uma invasão microvascular, conferindo estádio mais avançado. É importante diferencia-lo do tumor de células transicionais, pois estes possuem pior prognóstico e necessitam de cirurgias mais extensas, com nefroureterctomia. Os exames de imagem, podem fornecer dicas valiosas para orientar o cirurgião na tomada de conduta.

Referências

• 1. Young, J.R, Margolis, D, Sauk, S, Pantuck, A.J, Sayre, J, Raman, S.S. Clear cell renal carcinoma: Discrimination from other Renal cell carcinoma subtypes and Oncocytoma at multiphasic multidetector CT. Radiology. 2013; 267: 444-453.
• 2.Muglia, V.F, Prando, A. Carcinoma de células renais: classificação histológica e correlação com métodos de imagem. Radiol. Bras. 2015; 4:166-174.
• 3.Prando, A. Baroni, RH. CBR - Urinário. 1a ed. São Paulo: São Paulo GEN Editora e Colégio Brasileiro de Radiologia; 2013.
• 4. Swami U, Nussenzveig RH, Haaland B, Agarwal N. Revisiting AJCC TNM staging for renal cell carcinoma: quest for improvement. Ann Transl Med 2019;7:S18.
• 5. Karlo, C.A, Di Paolo, P.L, Hricak, H, Tickoo, S.K, Russo, P, Akin, O. CT of Renal Cell Carcinoma: Assessment of Collecting System Invasion. AJR. 2013; 201:821-827.
• 6. Karlo, C. A, Lei Kou, M. A, Di Paolo, P. l, et. al. Renal Cell Carcinoma: a normogram for the CT imaging – inclusive prediction of indolent, non-clear cell renal cortical tumors. Eur J Cancer. 2016; 59: 57-64.
• 7. Raza, S. A, Raza, S. A, Sahdev, A. et.al. Centrally Infiltrating Renal Masses on CT: Differentiation Intrarrenal Transitional Cell Carcinoma From Centrally Located Renal Cell Carcinoma. AJR. 2012. 198: 846-853.
• 8. Brufau, B.P, Cerqueda, C.S, Villalba, L.B, et.al. Metastatic Renal Cell Carinoma: Radiologic finfings and assessment of response to target Antiangiogenic Therapy by using Multidetector CT. RadioGraphics. 2013; 33: 1691-1716.
• 9. Lee, H. W, Jeon, H. G, Jeong, B. C, et. al. Diagnostic and Prognostic Significance of Radiologic Node-positive Renal Cell Carcinoma in the Absence of Distant Metastases: A Retrospective Analysis of Patients Undergoing Nephrectomy and Lymph Node Dissection. J Korean Med Sci. 2015, 30(9): 1321-1327.

Imagens

Figuras 1: A e B: Fase cortical,cortecoronal, mostra uma grande massa infiltrativa, heterogênea, de contornos lobulados, que deforma os contornos do rim direito, com padrão de realce hipervascular, mede 8,0 cm no maior eixo axial, localizada em região média-inferior e posterior do rim direito, heterogênea, com áreas de necrose.

Figuras 2: A e B: sinais de invasão da pelve renal e ureter proximal (seta) caracterizada por tecido com densidade de partes moles e realce de 60 UH pós-contraste (seta). Nota-se que o centro do tumor encontra-se na transição entre o parênquima e o seio renal e deforma os contornos renais.

Figura 3: Linfonodomegaliaretroperitoneal, em cadeia interaortocaval, medindo 1,5 cm no menor eixo. Apesar de aumentados, o resultado anátomo-patológico foi negativo para acometimento metastático linfonodal.

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Artigo recebido em quinta-feira, 14 de maio de 2020

Artigo aprovado em segunda-feira, 25 de maio de 2020