Resumo

Caso clínico evidenciando lesão intra óssea com aspecto agressivo localizada na metáfise distal do fêmur esquerdo em um paciente de 9 anos, sugestiva de osteossarcoma.

Dados do caso

Masculino 9 anos

Palavras chaves

Osteossarcoma, Neoplasias

Histórico Clínico

Paciente de 9 anos, masculino, encaminhado ao serviço de ortopedia com queixa de dor recorrente no joelho esquerdo, com piora após trauma há 2 meses. Realizada radiografia que constatou lesão de provável etiologia tumoral. Prosseguido investigação com tomografia computadorizada e ressonância magnética, e posteriormente biópsia, a qual confirmou o diagnóstico de osteossarcoma convencional.

Achados Radiológicos

Lesão (intra-óssea) mista, (predominantemente osteoblástica, com margens irregulares e limites imprecisos), centrada na metáfise com extensão à diáfise distal do fêmur esquerdo (Figura 1). Há reação periosteal agressiva espiculada em "raios de sol" (Figuras 1-3). Caracteriza-se melhor à ressonância magnética extensão da lesão à epífise, através da placa de crescimento, contudo sem comprometimento evidente da superfície articular (Figuras 4-6).

Discussão

O osteossarcoma é um tumor maligno ósseo primário comum que produz matriz óssea e quantidades variáveis de matriz cartilaginosa e tecido fibroso. Segundo a classificação da OMS pode ser divido em 8 subtipos: convencional, telangiectásico, de pequenas células, central de baixo grau, secundário, paraosteal, periosteal e superficial de alto grau [1]. A radiologia desempenha um papel de grande importância nesta patologia, visto que o diagnóstico é baseado numa combinação entre achados histopatológicos e de imagem. O osteossarcoma primário tipicamente acomete pacientes jovens (10-20 anos), com discreta prevalência no sexo masculino, sendo o subtipo convencional o mais frequente [2]. Já o osteossarcoma secundário é mais frequente em idosos, usualmente associado a degeneração por doença de Paget [3], infartos ósseos, osteocondroma, osteoblastoma e radioterapia para outras neoplasias. Tumores primários afetam tipicamente a metáfise de ossos longos [1], acometendo principalmente o fêmur, tíbia e úmero. Já os secundários apresentam distribuição mais difusa, com maior incidência em ossos chatos, especialmente na pelve. Os principais achados de imagem incluem: destruição óssea medular e cortical; zona de transição larga; aspecto destrutivo, por vezes permeativo ou em roído de traça; reação periosteal de aspecto agressivo (em “raios de sol”, triângulo de Codman, e multilamelar em “casca de cebola”, sendo a última menos frequente); tumoração de partes moles; deposição variável de matriz osteoide e condroide; e aspecto em nuvem. Ressonância magnética fornece informações adicionais relevantes quanto a extensão epifisária e eventual extensão intra articular da lesão, bem como melhor resolução espacial para definição do componente extra ósseo e a sua relação com estruturas vasculares adjacentes [2-4].

Lista de Diferenciais

• Sarcoma de Ewing
• Osteomielite

Diagnóstico

• Osteossarcoma convencional

Aprendizado

Revisão de achados de imagem sugestivos de malignidade em tumores ósseos.

Referências

• 1. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F, eds. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. In: World Health Organization classification of tumours. Lyon, France: IARC Press, 2002.
• 2. Zwaga T, Bovée JV, Kroon HM. Osteosarcoma of the femur with skip, lymph node, and lung metastases. Radiographics. 28 (1): 277-83. doi:10.1148/rg.281075015
• 3. Yarmish G, Klein MJ, Landa J et-al. Imaging characteristics of primary osteosarcoma: nonconventional subtypes. Radiographics. 2010;30 (6): 1653-72. doi:10.1148/rg.306105524
• 4. Murphey MD, Robbin MR, Mcrae GA et-al. The many faces of osteosarcoma. Radiographics. 17 (5): 1205-31.

Imagens

Fig.1 Radiografia de joelhos (AP) - demonstrado o sítio principal da lesão na metáfise distal do fêmur esquerdo (setas verdes) e a reação periosteal de aspecto agressivo em "raios de sol" (seta azul).

Fig.2 Radiografia de joelho esquerdo(perfil) - reação periosteal em "raios de sol" (seta azul).

Fig.3 Tomografia de joelhos (axial) - melhor evidenciada a reação periosteal em "raios de sol" (seta azul).

Fig.4 Ressonância magnética (T1 coronal) - tumor centrado na metáfise distal do fêmur com comprometimento medular (seta azul) e envolvimento da circunferência femoral externamente (setas verdes).

Fig.5 Ressonância magnética (T1 axial) - tumor envolve a circunferência femoral externamente (setas verdes) e compromete a medular da mesma (seta azuis).

Fig.6 Ressonância magnética (STIR coronal) - setas azuis mostram a extensão proximal do tumor para a diáfise e distal para a epífise, todavia sem comprometimento da superfície articular.

Vídeos

Artigo recebido em terça-feira, 12 de maio de 2020

Artigo aprovado em quinta-feira, 2 de julho de 2020